妊娠晚期引产，是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到阴道分娩的目的，是产科终止妊娠和处理高危妊娠常用的手段之一。
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今日小编结合近期发布的中国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》（下文简称2024中国指南）以及2023年加拿大妇产科医师协会 （SOGC）发布的促宫颈成熟和引产的临床指南（下文简称2023SOGC指南），整理了引产的适应证、操作要点及注意事项等相关内容，和大家一起学习！
1. 延期妊娠（妊娠已达41周）或过期妊娠；
2. 合并严重疾病需提前终止妊娠，例如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾病等；
3. 胎膜早破：足月胎膜早破2h以上未临产者；
4. 胎儿及附属物因素：如胎儿生长受限、羊水过少等其他相关指标提示胎盘功能不良，但缩宫素激惹试验阴性；
5. 死胎及胎儿严重畸形等。
2024中国指南提出引产的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证，见下表。
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1. 仔细核对引产指征、预产期；
2. 2023SOGC指南建议所有孕妇都应在妊娠8~12周行早孕期超声测量胚胎或头臀长以确定孕周；
3. 判断胎儿成熟度，若胎肺未成熟，尽可能先促胎肺成熟后再行引产；
4. 检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证；
5. 引产前应行胎心监护和超声检查，了解羊水、胎盘及胎儿宫内状况；
6. 评估宫颈成熟度：最常用评估宫颈成熟度方法是Bishop评分法，评分越高，引产成功率越高；2024中国指南认为评分≥6分提示宫颈成熟，评分<6 分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟；而2023SOGC指南和我国《妇产科学（第10版）》均将Bishop评分≥7分提示为宫颈成熟，可直接引产；评分＜7分者，需要先促宫颈成熟。
引产成功与否，除胎儿大小及母体骨盆情况等先决条件外，还取决于宫颈成熟度；促宫颈成熟目的在于增加引产成功率，降低胎儿窘迫发生率。
目前，常用促宫颈成熟方法为药物性（主要为前列腺素制剂）和机械性两类。
用于促进宫颈成熟的前列腺素制剂包括PGE1（米索前列醇）和PGE2（地诺前列酮）。需要注意的是，前列腺素制剂可能会导致部分孕妇宫缩过频，伴或不伴胎心率改变，故不宜用于有潜在胎儿宫内缺氧和足月瘢痕子宫的孕妇。
1. 地诺前列酮
地诺前列酮主要有2种制剂：一种是含有0.5mg地诺前列酮的阴道凝胶，另一种是含有10mg地诺前列酮的阴道栓剂，均被美国FDA批准用于足月促宫颈成熟。
目前，国内使用的是含有10mg地诺前列酮的阴道栓剂，即可控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，每枚含10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放。
关于地诺前列酮的用法、取出指征、禁忌证和慎用情况，2024中国指南给出以下建议。
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2. 米索前列醇
中国国家药品监督管理局已于2020年批准米索前列醇阴道片用于足月妊娠促子宫颈成熟和引产。
米索前列醇可用于妊娠晚期未破膜而子宫颈不成熟的孕妇，其禁忌证、药物取出指征同地诺前列酮。
对于子宫颈不成熟者，将小剂量米索前列醇放置于阴道后穹隆，促进子宫颈软化。
米索前列醇阴道放置的单次推荐剂量为25μg，使用米索前列醇者应按规范严密监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即行阴道检查，并取出残留的药物。
米索前列醇再次阴道放置的间隔时间为4~6h，再次放置米索前列醇前应充分评估，重新评价子宫颈成熟度，若已诱发有效宫缩或子宫颈Bishop评分≥6 分，不再放置；同时需了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。
低剂量口服米索前列醇安全且有效；建议从20μg开始，每2小时重复一次，必要时加量，直至临产，单次剂量不应超过50μg。
如果24h内没有临产，应更换引产方案；一旦临产或胎膜破裂，继续使用米索前列醇有效，无需改用缩宫素。
机械性方法促子宫颈成熟需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用，如低位水囊法。目前，常用的低位水囊包括Foley球囊导尿管和子宫颈球囊。
2023SOGC指南推荐球囊用于瘢痕子宫的促宫颈成熟，但不宜用于胎膜早破及下生殖道感染者，可用于胎膜完整的GBS携带者的促宫颈成熟，临产或破膜后应立即使用抗生素预防。一般球囊注水30~60ml即可达效果，注水更多无明显优势，建议球囊放置24h取出。
2024中国指南则建议单囊球囊的注水量为60ml，放置子宫颈球囊12h后取出，最长放置时间不超过24h，取出球囊后1h内应重新评估子宫颈条件，若子宫颈已经成熟，应行人工破膜术引产。
对于引产的具体方法，2024中国指南推荐缩宫素静脉滴注或人工破膜术。
1. 缩宫素静脉滴注
小剂量静脉滴注缩宫素用于子宫颈成熟者的引产效果好，具体应用方法如下：
起始剂量为2.5U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液500ml，从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔20min调整1次。
应用等差法，即从每分钟8滴（2.7mU/min）调整至16滴（5.4mU/min） ，再增至24滴（8.4mU/min）；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加4滴，直至出现有效宫缩。
最大滴速不超过每分钟40滴即13.2mU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变。
缩宫素的副反应主要与剂量相关，常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常；缩宫素使用过程中应注意以下5点事项：
①密切观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护，高危孕妇可以持续胎心监护；
②警惕过敏反应；
③只能通过静脉滴注给药；
④使用时间不宜过长，以防止发生水中毒；
⑤宫缩过强、过频应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。
2. 人工破膜术
应针对子宫颈成熟者实施人工破膜术，适用于头先露并已衔接的孕妇。
人工破膜术相关的潜在风险包括脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。
人工破膜前要排除阴道感染，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥；破膜前后要监测胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率的变化。
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2023SOGC指南则认为当宫颈改良Bishop评分≥7分时，首选引产方法是口服PGE1溶液或人工破膜术+静脉点滴缩宫素，也可用PGE2凝胶或栓剂引产（两个指南的不同点在于SOGC指南将前列腺素制剂包括PGE1和PGE2凝胶或栓剂，作为宫缩诱导剂进行引产）。
如果需要应用缩宫素，应至少在PGE2阴道栓剂取出30min后，PGE2阴道凝胶使用6h，口服PGE1 2h，以及阴道PGE1放置4h后。
需要注意的是，使用缩宫素或重复使用PGE1引产时，建议进行胎心监护。
如果出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等症候，应做如下处理：
a. 立即停止使用引产药物；
b. 立即侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；
c. 静脉给予宫缩抑制剂；
d. 立即行阴道检查，了解产程进展。
可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。如果经上述综合处理尚不能消除危险因素，短期内无阴道分娩的可能，或病情危重，应迅速行剖宫产术终止妊娠。
参考文献：
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[4]中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）. 中华妇产科杂志，2014，49(12):881-885.
[5]谢梦潇,王欣. 产科常用催引产方法的选择和安全性研究[J]. 中国计划生育学杂志,2021,29(2):417-422.
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