产科抗磷脂综合征（OAPS）是一种自身免疫性疾病，指在抗磷脂抗体（aPLs）持续阳性情况下，以病理妊娠为主要临床特征，伴或不伴血栓形成。
病理妊娠主要包括妊娠早期的复发性流产、妊娠中晚期与胎盘功能不全相关的胎死宫内、子痫前期、胎儿生长受限以及早产等。
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如果不及时对aPL阳性的妊娠患者采取干预措施，其妊娠丢失率可高达24％～60％，且围产期易并发血栓形成，危害母婴健康。
目前尚无构建OAPS的风险评估模型，研究发现的高危因素包括：3种aPL阳性、血栓史、合并系统性红斑狼疮（SLE）、低补体血症、血小板减少等。
1. 高风险aPLs
aPLs是一组异源性的自身抗体，以磷脂和(或)磷脂结合蛋白作为靶抗原，包括抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2GP Ⅰ Ab）、狼疮抗凝物（LA）、抗磷脂酰肌酶抗体、抗磷脂酰胆碱抗体、抗鞘磷脂抗体和抗波形蛋白抗体等。
高风险aPLs包括：孤立LA阳性或双抗体（LA+aCL、LA+anti-β2GPⅠAb、aCL+anti-β2GPⅠAb）或3种抗体（LA+aCL+anti-β2GPⅠAb）均阳性。
2. 合并SLE等自身免疫性疾病
在SLE患者体内可检测到aPL，其中aCL、LA、anti-β2GP Ⅰ Ab阳性率分别为12%~44%、15%~34%及10%~19%。
aPL阳性不仅与早期复发性流产密切相关，也与妊娠中晚期胎盘功能障碍和胎儿死亡关系密切，因此OAPS的发生与SLE密切相关。
3. 既往有血栓形成史
一般人群血栓形成风险是多因素的，包括高血压、糖尿病、吸烟、自身免疫性疾病等，而这些高风险的血栓因素可以共同存在于APS患者中，两者之间相互影响。
研究表明血栓栓塞患者aPL阳性率非常高，可达64%~68%，推测既往血栓栓塞史可能为OAPS的高危因素之一。
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4. 低补体血症
部分aPL阳性患者体内的血C3、C4水平降低；通过单变量分析发现，孕前血C3和C4水平低是早产和流产的重要危险因素；这提示低补体水平可能与不良妊娠结局有关，推测低补体血症与OAPS的发生存在一定的相关性。
5. 血小板减少
APS最常见的诊断标准表现是血小板减少，通常为轻中度。
与无血小板减少者相比，有血小板减少的OAPS患者流产率更高。
此外，研究发现孕10周以前不可解释的自然流产（3次及以上）与血小板减少有关，即血小板减少与OAPS相关。
《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识（2020）》中提出，OAPS的诊断需同时满足至少1项病理妊娠的临床标准和1项实验室标准。
当至少具有1项病理妊娠的临床标准和1项实验室标准时，被称为典型OAPS；当不同时符合临床和实验室标准时，被称为非典型OAPS；此外OAPS还有一种类型即难治性OAPS，是指常规治疗失败的OAPS。
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然而，由于抗体的异质性和临床表现的多样化，实际临床中诊断OAPS可能是一件复杂的事情。
一方面，aPL检测的结果受多种因素的干扰，妊娠、急性炎症反应期、肿瘤等情况均可导致aPL滴度一过性升高，药物的使用（如肝素、羟氯喹等）则可能降低血清aPL水平；有专家建议产后再次进行aPL检测以明确诊断。
另一方面，非典型抗磷脂抗体的存在也使疾病的诊断变得更加复杂，例如抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗膜联蛋白A5抗体及抗波形蛋白/心磷脂抗体等。
非典型抗磷脂抗体可能与OAPS的临床表现相关；研究发现，在仅符合临床表现诊断标准而3种典型抗体检测均阴性的患者中，约60％患者可检测出非典型抗磷脂抗体阳性。
在孕早期，需关注患者有无阴道流血、腹痛等先兆流产症状；中晚孕期需注意患者有无头痛、头晕、失语、肢体麻木、视力障碍、胸闷、胸痛、呼吸急促、肝区疼痛、胎动减少、胎儿生长受限、少尿、下肢或手臂肿胀、发红或疼痛、皮肤及黏膜出血等临床表现，及时发现子痫前期和血栓性疾病等。
建议对aPL持续阳性的OAPS患者根据其既往病史进行分层管理，共分为IV级，针对不同级别患者进行不同随诊频率、检查和药物治疗（见下表）。
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目前一线治疗方案为小剂量阿司匹林、低分子肝素，二线治疗药物如羟氯喹、糖皮质激素等，可作为一线治疗方案的补充。
羟氯喹推荐每日口服200~400mg，妊娠前开始使用，对难治性OAPS患者可能是好的选择，其禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。
早孕期可使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，每日口服5~10mg，可用于难治性OAPS。
对于停药时机，《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识（2020）》给出以下建议：
低分子肝素预防剂量至少停药12h、中等或治疗剂量停药24h即可保障分娩及麻醉安全；对于无血栓病史的孕妇，一般在妊娠37周停用低分子肝素并加强母体及胎儿监护。
对于无血栓病史的女性，孕36周后可停用阿司匹林；分娩前7~10d停用阿司匹林，可以最大限度地避免因继续使用阿司匹林而引起的围手术期轻微出血。
既往有严重动脉血栓并发症（如脑卒中或心肌梗死）病史的女性，不建议在分娩期停药。
关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，手术前至少12h停用低分子肝素，穿刺后6~12h后再使用低分子肝素，减少出血风险。
最后关于终止妊娠时机，中国共识指出OAPS并非是剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39周计划分娩；如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，可根据产科指征处理。
参考文献：
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