宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA），是子宫内膜基底层因创伤和（或）感染所致的宫腔内病变。
图源：摄图网
宫腔粘连是妇科常见的、对生育功能危害严重并且治疗效果较差的宫腔疾病，曾定义为损伤性闭经，又称为Asherman 综合征，可导致子宫颈管和宫腔部分或全部闭塞。
宫腔操作和感染是导致宫腔粘连发生的主要原因。
任何一次的宫腔操作都有可能导致子宫内膜基底层损伤，子宫内膜修复不全、纤维结缔组织增生，子宫肌壁间相互黏连后导致宫腔粘连、瘢痕形成。
1. 与妊娠相关的宫腔操作
90%以上宫腔粘连的发生与妊娠有关，通常在手术流产或产后相关刮宫术后发生。
2. 与妊娠无关的宫腔操作
放置/取出宫内节育器、诊断性刮宫、宫腔镜手术（宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术、宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜下子宫纵隔电切术、宫腔镜下瘢痕妊娠电切术）等。
此外，子宫手术如经腹子宫肌瘤剥除术或子宫腺肌瘤剥除术、子宫动脉栓塞术等也是宫腔粘连的危险因素。
例如子宫内膜结核、子宫内膜炎、流产合并感染等。
包括苗勒管发育畸形、遗传因素、不良的生活习惯等。
1. 苗勒管发育畸形
先天性子宫畸形或缺陷易导致反复流产，增加子宫内膜损伤和感染机会，从而导致宫腔粘连。
2. 低水平雌激素
卵巢功能低下、年龄大于35岁，低雌激素状态下内膜修复不全，若有损伤易导致粘连发生。
3. 遗传因素
有宫腔粘连和无宫腔粘连的病人之间存在不同的基因图谱，表明宫腔粘连可能是遗传易感性的结果。
4. 盆腔部位放疗
放疗可能破坏子宫内膜基底层引起宫腔粘连，同时放疗期间阴道狭窄粘连导致的引流不畅与自净能力减弱，会进一步加剧宫腔粘连的进展。
5. 生活习惯不良
营养状况不良，作息不规律，缺乏运动，导致抵抗力降低。
宫腔粘连常见的临床表现为医源性操作（如人工流产、稽留流产清宫术、产后妊娠物残留清宫术、子宫动脉栓塞术等）后出现以下5种情况：
①月经量减少
②继发闭经
③不孕
④周期性下腹痛
⑤反复流产
宫腔粘连的诊断需要结合临床症状、妇科检查以及辅助检查。
1. 妇科检查
妇科检查通常无特异体征，长期严重粘连尤其是长期闭经者，子宫体可能会缩小。
闭经伴有宫腔积血的患者可有子宫体不同程度的增大，个别患者会合并盆腔痛性结节或附件区活动性较差的囊肿。
2. 辅助检查
具有高度可疑宫腔粘连典型病史者，推荐首选经阴道三维超声初步诊断，宫腔镜检查是诊断的金标准。
推荐在月经周期的第16～24天进行三维超声检查，闭经患者则不受周期时间限制；当三维超声高度可疑时，可适时采用即诊即治策略进行治疗，即宫腔镜诊断-手术同时进行。
1. 治疗前评估
宫腔粘连治疗前的辅助检查方法首选三维超声，在月经周期第16～24天进行检查。
图源：医会宝编辑部
2. 手术前治疗
对于高度可疑宫腔粘连病史，闭经且无周期性下腹痛者，按闭经诊治流程进行诊疗分流。
合并子宫内膜增生症时，推荐采用孕激素为主的内分泌治疗2～3个疗程后再进行手术。
合并子宫腺肌病伴有宫腔明显变大时，建议先控制子宫腔至正常或者稍大的状态（三维超声双宫角间距30～40mm），再行宫腔镜手术。
3. 手术及预防复发处理
治疗宫腔粘连的首选方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA），建议超声监护下进行宫腔镜探查，选择微型冷刀宫腔粘连分离术，不推荐巨型冷刀手术。
宫腔粘连完全分离成功的标志是双侧输卵管口均可见且典型；基本分离成功的标志是双侧宫角完全显露但双侧输卵管口欠典型；未分离成功的标志是宫腔形态未恢复正常，一侧或者双侧宫角大部分或完全无显露，单侧或双侧输卵管开口不可见。
手术后对宫腔粘连的严重程度进行分级评分，可以参考美国生育协会（AFS）评分或《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（2015）》中推荐的中国宫腔粘连诊断分级评分标准。
图源：医会宝编辑部
手术后，可选择宫腔物理屏障和（或）生物屏障材料预防粘连再形成，推荐使用KMS宫腔支架预防宫腔粘连。
4. 术后治疗及评估
根据患者的具体情况决定是否使用雌激素治疗，不建议对患者常规使用超大剂量雌激素治疗。
如果存在禁忌证或者慎用情况，例如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、恶性肿瘤等患者，不推荐使用。
若年龄＞40岁，卵巢功能正常者慎用；若卵巢功能减退，可以使用常规剂量的人工周期治疗。
卵巢功能正常且月经规律者，如有雌激素治疗的指征，推荐戊酸雌二醇2 mg/d或等效激素。
如果卵巢功能减退，可以在无禁忌证的情况下采用雌激素替代治疗，例如使用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片或经皮吸收的雌激素产品。
对于使用宫腔支架者，推荐每个月进行三维超声随访，评估术后子宫内膜恢复情况和支架位置及其与宫腔的匹配度；一般术后1～3个月经周期后复查宫腔镜。
参考文献：
[1]蒋建发,游卉,赵行平,等. 宫腔粘连中西医结合诊疗中国专家共识（2024年版） [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40 (08): 819-825.
[2]张沥文,樊翻,周建政. 宫腔粘连一级预防的全面策略[J]. 安徽医药,2024,28(6):1076-1080.
[3]谭佳鸿,冯云. 宫腔粘连危险因素分析及预防[J]. 实用妇产科杂志,2024,40(4):241-243.
[4]中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(12):881-887.
致：读者朋友
为了不让大家错过医会宝妇产视界
每个工作日17:30推送的医学知识和前沿资讯
下面教大家如何第一时间接收到最新推文：
点击文章开头上方“医会宝妇产视界”→点击右上角“…” →点选“设为星标 ★ ” 加上星标
这样就不会找不到我们啦！
