中年男性患者，主诉“活动后气促、心悸1月余”，经心电图及心脏超声评估诊断为房颤合并肥厚型心肌病。同时，该名患者有高血压病史20年、冠心病病史1年及8次胃出血病史，且入院时检查显示肝肾功能异常、甲状腺功能异常、NT-proBNP水平升高。
当房颤合并肥厚型心肌病患者既满足抗凝指征，又具有高出血风险时，该如何个体化调整用药方案？
患者简介
基本信息
患者，男，59岁。
主诉：活动后气促、心悸1月余。
现病史
患者入院前1月开始反复出现活动后气促、心悸，伴胸部闷痛，持续时间约10分钟，休息后可自行缓解。病程中否认夜间阵发性呼吸困难、肢体浮肿、少尿，否认头晕、头痛、黑矇、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转，否认发热、咳嗽、咳痰、咯血，否认恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。遂至医院就诊。心脏彩超示：1. 左室壁非对称性肥厚（静息状态下左室流出道未见梗阻征象）；2. 左房增大。后又至另一医院门诊就诊，查心电图示：1. 心房颤动，最长R-R间期 1.39秒；2. ST：Ⅰ、aVL、V5、V6水平型压低0.5-1 mm；3. T波：Ⅰ、aVL、V4、V5、V6倒置，Ⅱ低平。为进一步诊治，拟“心房颤动”收治入院。
既往史
高血压病史20余年，用药不详，平素血压控制不详，近期血压波动大。冠心病病史1年。冠状动脉造影结果初析：LM：未见明显狭窄；LAD：近段起管壁不规则，中段轻度狭窄伴心肌桥，对角支近段90%狭窄；LCX：管壁不规则，远段轻度狭窄；RCA：管壁不规则。左室：导管无法进入心室主动脉：未见异常；对LAD/D病变血管行PTCA。8次胃出血病史（具体诊疗不详）。否认糖尿病、慢性肾炎等疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术外伤史。无输血史。无药物、食物过敏史，预防接种按照当地规定进行。
个人史
体格检查
BP 121/87 mmHg，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率86次/分，律不齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音，双下肢无水肿。
实验室检查
1) 小便常规：红细胞血红蛋白：25 uL↑。
2) 肝功能：碱性磷酸酶：40 U/L↓；总蛋白：64.4 g/L↓；白蛋白：39.4 g/L↓。
3) 肾功能：尿素氮：8.35 mmol/L↑；尿酸：474 μmol/L↑。
4) 甲状腺功能：TT3：0.56 nmol/L↓；TT4：26.20 nmol/L↓；FT4：30.34 pmol/L↑。
5) 血脂：高密度脂蛋白胆固醇：0.85 mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇：2.53 mmol/L。
心电图
心房颤动伴房室连接处逸搏，最长 R-R 间期2.7秒。室性早搏，CH2、CH3(模拟)ST-T变化。
胸部CT平扫≥64排
冠脉造影
LAD近中段70%-95%狭窄，LCX近中段支架内无再狭窄，支架后60%狭窄：RCA中段完全闭塞。
冠脉增强CT
左前降支中段混合斑块，管腔轻微狭窄。右冠状动脉近段钙化斑块，远段混合性斑块，管腔轻度狭窄。
超声心动图
核医学检查（伽玛照相）
初步诊断
治疗方案
术前管理
3) 阿罗洛尔、阿米洛利、沙库巴曲缬沙坦控制血压、控制心室率并改善心功能。
手术方案：电生理检查+Marshall静脉无水酒精消融术
患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区、下腹部及会阴部，铺巾。利多卡因局麻后，穿刺右股静脉，经鞘管将多极电极导管分别置于冠状窦。行Marshall静脉酒精消融，先经指引导管行选择性冠状静脉窦造影，明确Marshall静脉走形，经指引导管送入导丝及1.5×6 mm球囊，通过导丝引导送入Marshall静脉远段，经球囊缓慢注入无水酒精7 ml，注射后观察5 min，再造影见局部造影剂心肌内弥散，未见心包显影。
经股静脉鞘管进穿刺针及长鞘，房间隔穿刺成功后，行肺静脉造影，送入大头导管。患者基础心律呈持续性房颤，三维标测系统引导下，大头导管分别在左右肺静脉口、左心房取点构建左右肺静脉、左心房三维电解剖图像，标记各肺静脉口，并设定消融线。将多极电导管分别置于右侧上下肺静脉，标测到肺静脉电位。利用大头导管完全隔离右肺静脉。同法完全隔离左肺静脉。多极电极显示的肺静脉电位消失。继续消融左房顶部线、底部线、二尖瓣峡部线，患者房颤持续，予以心腔内150 J能量同步电复律，房颤终止，转为窦律。消融后程序刺激未诱发房颤，未见肺静脉电位复发。消融环双向阻滞，后壁BOX隔离。术中肝素抗凝。消融手术成功。撤出导管及鞘管，局部压迫止血，无菌纱布覆盖穿刺点，止血带加压包扎。术中、术后患者无不适主诉，安返病房。
出院带药
1) 美托洛尔缓释片，每天1次，每次47.5 mg口服；
2) 甲苯磺酸艾多沙班，每天1次，每次60 mg口服；
3) 盐酸胺碘酮，每天1次，每次200 mg口服；
4) 复方盐酸阿米洛利，每天1次，每次2.5 mg口服；
5) 泮托拉唑钠肠溶片，每天1次，每次40 mg口服；
6) 沙库巴曲缬沙坦纳片，每天2次，每次100 mg口服；
7) 阿司匹林，每天1次，每次100 mg口服；
8) 阿托伐他汀片钙片，每晚1次，每次20 mg口服；
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
全面评估患者病情，指导“以患者为中心”的多病共治
02
“量身定制”治疗策略，个体化调整用药方案
房颤显著增加肥厚型心肌病患者的卒中/栓塞风险，如无禁忌证，均应给予抗凝治疗，以预防该类不良事件发生。该名患者CHA2DS2-VASc评分3分，有明确的抗凝指征。
需注意的是，该名患者合并症较多，且为冠脉PTCA和射频消融术后，需要联合使用多种药物进行综合治疗，包括抗心律失常药物、抗血小板药物、降压药物、降脂药物、心衰“新四联”等。联合用药时，应重点关注其用药安全性问题，尽可能减少非必要用药，避免药物间相互作用。
与此同时，该名患者有8次胃肠道出血病史，具有较高的出血风险，应积极评估药物相关出血风险，谨慎选择药物类型和用药剂量。在此方面，艾多沙班可能是较好的选择，同时，质子泵抑制剂（PPI）的联合使用及动态监测出血风险也非常重要。必要时，可行胃镜检查，评估出血原因和当前胃部病变情况，从而个体化调整用药方案。
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