那么，对于疑似动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，应如何通过早期诊断和干预，以改善其预后？
病例分享
突发剧烈头痛伴严重血压升高一例
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病例情况
基本信息：老年女性。
主诉：突发头痛晕倒伴意识不清30个小时。
现病史：患者入院前30小时于家中无明显诱因突发头痛、恶心呕吐，头晕倒地，当时尚能言语，打电话通知家属，待家属赶至家中，患者神志不清，言语不清，急送往当地医院急诊抢救，行头CT示蛛网膜下腔出血，行DSA结果不详，未予治疗。为进一步诊治，前往我院急诊就诊，急诊行头CT、CTA示蛛网膜下腔出血，前交通小突起，考虑前交通动脉瘤，急诊以“前交通动脉瘤”收入我院病区。
既往史：脑出血病史20余年。高血压病史25年，最高值200/120 mmHg，平素服用卡托普利1片Bid，硝苯地平缓释片1片Bid。心肌缺血病史1年余，间断自服参滴丸。膝关节术后5年。
02
诊断经过
体格检查：
体温36.3℃；脉搏90次/分；呼吸25次/分；血压200/120 mmHg。神志昏迷，气管插管，呼唤睁眼，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，双眼向左凝视，四肢肌力查体不合作，四肢及躯干感觉无法检查，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性，其余查体不合作。
影像学检查：
（1）头颅CT：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。
（2）肺部CT：胃管置入状态；气管插管状态；两肺炎症，部分坠积性；右肺上叶微小结节；两侧胸膜局部增厚；右侧胸膜局部钙化；两侧少量胸腔积液；纵隔内多发淋巴结，部分钙化；主动脉及其分支、冠状动脉管壁多发钙化斑块。
诊断结果：
（1）前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；（2）陈旧性脑出血；（3）高血压病3级；（4）冠状动脉性心脏病；（5）陈旧性膝关节韧带损伤；（6）坠积性肺炎。
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治疗经过
治疗方案：
预后转归：
术后第一日，患者神志昏迷，给予尼莫地平泵入解除脑血管痉挛，左乙拉西坦预防癫痫，密切观察患者神志瞳孔变化。由于患者血象异常升高，肺CT提示感染，暂给予头孢曲松抗感染治疗。复查头颅CT示，左侧额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术后改变；右侧脑室外引流术后；蛛网膜下腔出血（SAH）；纵裂积血；脑室内积血；脑内多发缺血性白质病变、腔隙灶；右额底片状低密度影；颅内大动脉管壁钙化斑；鼻窦炎。
图1. 术后第一日复查头颅CT
术后第四日，患者神志较前变浅，GCS评分10分，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压136/85 mmHg，继续予以呼吸机辅助通气，持续泵入尼卡地平以及镇静、镇痛药物，以维持生命体征稳定。
术后第六日，患者神志清醒，体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸15次/分，血压135-145/85-93 mmHg，主动被动咳嗽反射功能恢复良好，予拔除气管，面罩吸氧，并停用尼卡地平及镇静镇痛药物，改用既往口服降压药。
术后第七日，患者拔管后第二天，病情稳定，神志清楚，在口服降压药治疗下血压水平良好，当天转回神经外科普通病房治疗。复查头颅CT示，右侧侧脑室引流术后改变，引流管周围少许出血；SAH、脑室内积血；纵裂积血；脑内多发缺血性白质病变、腔隙灶；双额底、左侧基底节片状低密度影；右颞叶局部密度略显低；鼻窦炎、双侧乳突炎。
图2. 术后第七日复查头颅CT
迅速而准确地做出诊断是SAH的治疗关键
在诊断过程中，应重视鉴别诊断，明确是否存在其他原因导致蛛网膜下腔出血（如脑动静脉畸形破裂出血），或颅内其他病变导致意识障碍（如脑梗死）。临床可通过进一步检查（如脑血管造影、磁共振成像等）以完全排除其他病因。
及时干预与个体化治疗缺一不可
SAH起病急骤、病情凶险，接诊此类患者时，应尽快评估生命体征，并稳定呼吸与循环。以本例患者为例，可给予呼吸机辅助呼吸，加强吸痰及起到湿化；同时，可积极给予镇静镇痛药物，血压控制，并预防血管痉挛和癫痫发作。
合理的早期血压管理有助于控制疾病进展，实现重要靶器官保护
良好的并发症预防与预后管理以提高患者生活质量
SAH治疗期间，应密切关注患者的病情变化，及时预防和处理并发症。术后可给予镇静镇痛药物以降低脑氧代谢速率，和脱水剂以降低颅内压，同时，也有助于改善局部及整体脑水肿情况；还可根据患者情况给予预防性抗癫痫治疗，以减少癫痫发作。由于SAH患者窒息风险较高，可给予气道保护治疗，并根据患者神志恢复情况来决定是否行气管切开。针对本例患者所出现的坠积性肺炎，应积极予以抗感染治疗，加强翻身、拍背、促排痰。考虑到患者年龄较大、病情较重，有长期卧床可能，需积极预防压疮、下肢静脉血栓形成等并发症。
SAH患者的康复期较长，需要长期的康复治疗和随访。在康复期间，应注意心理疏导和功能锻炼，以助于提高患者的生活质量。同时，应定期复查头颅CT或MRI，及时发现并处理潜在的并发症。
总 结
蛛网膜下腔出血是一种严重的脑部疾病，需要临床医生具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过早期识别、及时干预、个体化治疗和并发症防治，可降低SAH致残率和致死率，提高患者的生存质量。
对于SAH患者，早期血压控制极为重要，需在保证脑灌注的前提下，使用静脉降压药物以实现逐步血压降低。其中，尼卡地平可迅速降低血压，并维持血压在一定范围内，还有助于维持脑部血流灌注，避免因血压波动引起不良脑血管事件，在SAH合并高血压患者中具有较好的临床效用。
声明：本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放！
