大咖声音：聚焦静脉血栓栓塞症，探讨VTE规范化防治策略
健康
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2025-01-15 17:33
上海
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老年人群是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，患者年龄越大，VTE 发生率越高。尽管 VTE 预后差，但 VTE 是可以预防的。为进一步加强老年VTE相关防治工作，本期大咖面对面我们特邀浙江省人民医院 孙东升教授、广州医科大学附属第三医院 徐仲教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院 李沁教授，结合现有指南共识和循证证据，对老年人群的VTE规范化防治与抗凝策略进行详细解说，为临床相关工作的开展提供更多参考。
老年人群VTE有哪些临床特征，如何有效筛查VTE高风险的老年人群？
老年人群是VTE高危人群，具有“高发病率”“高病死率”和“高复发率”特点。除高龄本身就是VTE的独立危险因素以外，老年人群随年龄增长，可能积累有多个危险因素，共同累加VTE患病风险，包括衰老导致的血管及凝血功能改变，内科疾病及恶性肿瘤等。虽然Padua评分量表和Caprini评分量表被指南推荐用于住院老年患者的VTE风险评估[1]，但暂无评分量表用于评估居家、养老机构等普通老年群体。故仍需建立针对性的VTE风险评估模型，提高VTE的防治效率。
对于老年人群，临床医生应提高警惕，如有相关临床表现和高危因素，应尽早对其进行VTE筛查。比如最近接触到的一位合并多种代谢性疾病的高龄患者，因肺部感染住院，住院期间出现了胸闷、呕吐和气促等症状。多项检查未能查出病因，后来查D-二聚体发现明显升高，最终诊断为深静脉血栓继发的肺栓塞。回顾整个病例，如能在患者第一次出现呼吸窘迫时立即进行VTE筛查，或许能避免病情进一步加重。另外，老年患者一旦发生VTE，如不及时处理，死亡率很高。即使经过治疗症状改善，也要关注患者的复发问题，随访时注意评估患者的D-二聚体水平和肝肾功能等，确保复发患者能够得到及时有效的救治。
“制动或卧床时间长于3天”是老年人发生VTE的主要危险因素之一。在您看来，该类患者群体具有哪些特殊性？应如何做好此类人群的VTE预防工作？
“制动或卧床时间长于3天”的患者，由于活动减少，血流减缓、血液容易呈现高凝状态，这类患者血栓风险较高，应当予以特别关注。一般可以通过Wells评分对患者进行初步的VTE风险评估。“制动或卧床时间长于3天”作为老年人发生VTE的主要危险因素之一，应当计为1分；当Wells评分≥2分时，就表示患者发生VTE的风险较高。除了使用量表来评估老年患者的血栓风险，还可以通过一些辅助检查来帮助诊断VTE。比如通过血气分析，了解患者的基础血氧分压状态，可以辅助诊断肺栓塞。其他指标如D-二聚体等，对VTE的诊断也具有重要的参考价值。个人认为，量表虽然已经包括了大多数的血栓风险因素，但并未涵盖所有。因此，对于老年人群，特别是卧床的老年人群，最好对其进行个体化的、更全面的评估。并根据患者的血栓风险及时采取预防措施，才能有效降低老年患者的VTE发病率。
对于已经发生VTE的老年患者，临床常见治疗措施有哪些？应如何根据患者情况制定个体化的治疗方案？
对于已经发生VTE的老年患者，临床上有多种干预手段，包括抗凝药物治疗、取栓和溶栓治疗等。对于老年患者，在采取任何干预措施前，首先应进行全面而充分的评估，包括对血栓严重程度的评估、VTE相关并发症的评估，以及对生理功能和器官功能的评估，同时结合患者的年龄和家属的意愿，选择最适合患者的干预方案。
抗凝药物的选用一直是临床关注的重点。在患者没有抗凝禁忌的情况下，老年患者抗凝治疗首选新型口服抗凝药（NOAC）[1]，比如艾多沙班。研究显示，4种临床常用的NOAC（达比加群酯、艾多沙班、利伐沙班、阿哌沙班）中，只有艾多沙班显著降低了老年VTE患者的复发风险[2]。与华法林相比，应用艾多沙班治疗的≥75岁和≥85岁的老年VTE患者复发率均更低，主要出血或临床相关非主要出血事件发生率也更低[3]。老年患者普遍器官功能下降，用药时必须考虑安全性问题。艾多沙班在老年VTE患者的治疗中展现出了独特优势，对于老年患者而言是优选的抗凝药物。在您看来，老年VTE患者具有哪些特殊性？在抗凝药物类型和剂量选择上，有哪些细节需要注意？老年VTE患者比较特殊，这一患者群体往往出血风险较高，而且很多患者同时患有多种疾病，如冠心病、高血压、糖尿病，以及肝肾功能不全等。这些合并症要求临床医生对老年患者开展抗凝治疗时，需要更加谨慎和细致。
对于老年VTE患者，或者对于血栓风险较高的老年人群，在选用抗凝药物时，首先应当在确保抗凝效果的基础上，优选安全性更好、出血风险更低的药物，例如NOAC。其次在选择NOAC时，也应根据患者的具体情况，选用最适合的药物。比如有些老年患者可能已经在服用主要通过CYP酶代谢的抗血小板药物，再服用依赖于CYP酶代谢的药物可能增加出血风险，此时就应选择经CYP酶代谢较少的NOAC（图1）。有些患者存在肝肾功能不全的情况，抗凝治疗时就需要考虑药物对肝肾功能的影响。![]()
图1：临床常用药物对CYP酶代谢的影响以及不同NOAC经CYP酶代谢情况
老年VTE患者有较高的复发率，应如何有效防治患者复发VTE？老年VTE患者复发率较高，所以在治疗过程中，预防复发也很重要。尤其在患者出院以后，定期的门诊随访就成为预防复发的关键环节。患者随访时，门诊医生应对患者进行全面的体格检查，一旦发现异常，要及时进一步检查，明确是否存在血栓复发风险。如确认患者暂无复发风险，可以维持原先的抗凝治疗方案。在选择抗凝药物时，考虑到老年患者普遍存在肝肾功能减退的情况，个人会优先选择经肝肾双通道排泄的药物，如艾多沙班，相对更安全。抗凝疗程则应根据患者的实际情况来决定。若患者血栓风险因素持续存在或不可清除，则需适当延长抗凝疗程，甚至终身抗凝，以预防血栓复发。除了药物治疗以外，日常护理也是必不可少的，比如穿着弹力袜，使用间歇充气加压装置等，能够有效预防血栓的形成和复发。最后，还要加强对基层医疗工作者的健康教育，通过培训，提高基层医疗工作者对VTE的理解和防治意识，从而提升老年VTE患者在社区的生活质量和管理达标率，降低复发风险。
访谈最后，李沁教授总结道：VTE一旦发生，往往伴随患者终身，严重时甚至可能引发肺栓塞，危及生命。因此，对于老年患者，预防远胜于治疗。为此，可以借助诸如Padua、Caprini和Wells等评分量表，识别出血栓高危人群，从而采取适当的预防措施。在预防策略上，对于出血风险较低的老年人，可以考虑采用药物预防；而对于出血风险较高的个体，物理预防可能更为合适。考虑到老年人常同时患有多种疾病，肝肾功能减退，因此在选择抗凝药物时，应优先考虑那些药物间相互作用少、出血风险低且抗凝效果稳定的药物。抗凝疗程的长短则主要取决于患者的复发风险。对于由明确诱因引发的VTE，一旦诱因解除，抗凝治疗可能持续三个月即可；而对于诱因不明或持续存在的患者，抗凝治疗可能需要半年以上，甚至长期进行。在抗凝治疗的同时，还需密切监测患者的出血风险。对于血栓和出血风险均较高的患者，可能还需要结合下腔静脉滤器植入等辅助治疗手段，以确保治疗的有效性和安全性。浙江省康复医学会高血压及并发症康复专业委员会主任委员浙江省生物医学工程学会心律专业委员会高血压学组副组长研究方向：高血压继发因素的筛查、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征以及高血压无创血流动力学分型检测主持国家自然科学基金及湖北省自然科学基金各1项，参与国家自然科学基金4项，发表SCI论文二十余篇[1]吴洲鹏, 李凤贺, 戴贻权, 等. 老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识[J]. 中国普外基础与临床杂志. 2023,30(10):1173-1187.[2]Geldhof V, Vandenbriele C, Verhamme P, Vanassche T. Venous thromboembolism in the elderly: efficacy and safety of non-VKA oral anticoagulants[J]. Thromb J. 2014,12:21. Published 2014 Oct 13. [3]Vanassche T, Verhamme P, Wells PS, et al. Impact of age, comorbidity, and polypharmacy on the efficacy and safety of edoxaban for the treatment of venous thromboembolism: An analysis of the randomized, double-blind Hokusai-VTE trial[J]. Thromb Res. 2018,162:7-14. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
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