老年男性患者，因“突发胸闷气促7小时”入院，于外院行CTA示主动脉夹层，予以血压、心率控制等对症治疗，待生命体征稳定后，患者为寻求进一步治疗而至医院就诊。该名患者有5年高血压病史，最高血压190/100 mmHg，平素控制欠佳，来院时血压166/90 mmHg，行胸腹主动脉CTA示主动脉夹层动脉瘤（Stanford A型），累及头臂干、左颈总动脉。
当主动脉夹层累及范围较广且患者伴有高血压时，应如何进行急诊救治？
为解答这一临床难题，我们邀请到浙江大学医学院附属第一医院 付庆辉教授详细解说其救治策略和诊疗心得。同时，我们邀请到浙江省中医药大学附属第一医院 张卓一教授、浙江大学医学院附属第一医院 张绍阳教授围绕主动脉夹层的综合管理进行深入探讨。
01
病史梳理
基本信息
老年男性，主诉“突发胸闷气促7小时”。
现病史
患者于入院前7小时无明显诱因出现胸闷气促，呼之不应，无胸痛，但出现双目失明，持续30分钟作用。就诊于当地医院，主动脉CTA提示主动脉夹层，予控制血压、心率等对症治疗。生命体征稳定后，患者为寻求进一步治疗而转院，急诊拟以“主动脉夹层”收治。自发病以来，患者神志清，精神软，胃纳睡眠一般，大小便失禁1次，近期体重无明显改变。
既往史
高血压病史5年，最高血压190/100 mmHg，平素口服硝苯地平降压，血压控制情况不详。有氯吡格雷长期用药史，具体原因不详。
体格检查
体温36.9℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压166/90 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤及巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，未闻及明显杂音，心率齐，腹部无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，无活动受限，双侧巴氏征阴性。
胸腹主动脉CTA
图1. 胸腹主动脉CTA检查结果
冠脉CTA
左前降支中段局部壁冠状动脉形成。
超声检查
主动脉夹层动脉瘤（Debakey I型），左室舒张功能减退，主动脉瓣返流，二、三尖瓣轻度返流，双下肢深静脉血流通畅。
入院诊断
Stanford A型主动脉夹层。
02
患者治疗
根据术前评估结果，拟在全麻下行主动脉瓣成形+主动脉窦破裂修补+升主动脉替换+主动脉弓替换+降主动脉支架。
为预防主动脉夹层动脉瘤二次破裂，术前予以尼卡地平50 mg/ml生理盐水微泵控制血压在120 mmHg以下、艾司洛尔控制心率低于60次/分，以及镇痛治疗，并持续严密监测患者血压和心率。
术中见心包中等量血性积液，主动脉夹层形成，探查可及区域内未见明显内膜破口，主动脉弓部可见大量斑块。夹层累及主动脉瓣、主动脉窦部、升主动脉、主动脉弓部、弓上三分之一及降主动脉。术中剪除病变血管，主动脉瓣交界加固行主动脉成形，修补破裂的主动脉窦，取28号术中支架植入降主动脉，切除部分病变的无名动脉、颈总动脉和锁骨下动脉，取26号四分叉血管替换主动脉弓、弓上分支及升主动脉。
术后转入外科重症监护室继续治疗。查体示体温35.7℃，心率96次/分，血压95/47 mmHg（去甲肾上腺素0.54 μg/kg/min），麻醉未醒状态，口插管接呼吸机辅助通气，氧饱和度100%。留置心包、纵膈引流管各1根在位，可见淡血性引流液。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹软，双下肢无水肿。
03
患者转归
图2. 头颅脑灌注CT检查结果
术后第4日，患者血压稳定，停用去甲肾上腺素。术后第7日，拔除腰大池引流管，双上肢肌力3级，下肢肌力恢复欠佳，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级。术后第14日，考虑患者咳嗽能力较差，予以气管切开。术后第23日，患者转至康复医院接受进一步治疗。
04
治疗心得
主动脉夹层是一种临床较为常见的急危重症，其发生发展与长期未控制的高血压、动脉粥样硬化斑块破裂或溃疡等因素密切相关。此类疾病的临床表现多样，易误诊为其他疾病，因此，在发病早期，应积极开展影像学检查以鉴别诊断。
不同影像学技术在主动脉夹层诊断方面各有优势：主动脉造影是诊断主动脉夹层的金标准，可明确夹层破口位置、累及范围及分型，为治疗提供重要依据；超声心动图可显示主动脉夹层的分离和内膜片回声，以及真假腔和累及范围；计算机断层扫描（CT）则可显示夹层的钙化内膜内移，并可根据真假腔和血管直径进行鉴别；而磁共振成像（MRI）对主动脉夹层有很高的诊断准确率，可清晰显示夹层分离的内膜片、真假腔及血栓等情况。
基于Stanford分型标准，主动脉夹层可根据累及范围分为Stanford A型（累及升主动脉）和B型（仅累及降主动脉）。临床需根据患者的主动脉夹层分型及实际病情选择合适的治疗手段，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
药物治疗是主动脉夹层的主要治疗方式之一，目的在于控制疼痛、降低血压、减轻心脏负担，以防止夹层进一步剥离，常见用药包括β受体阻滞剂（如艾司洛尔）、钙通道拮抗剂（如尼卡地平）等。对于Stanford B型患者，还可考虑行介入治疗，通过血管内植入支架或进行血管栓塞，以封闭夹层入口、防止血液流入假腔，从而恢复主动脉正常血流。该疗法具有创伤小、恢复快的优点。如药物和介入治疗均无效，或发生夹层剥离至重要脏器等严重并发症，则需进行开胸或开腹手术，以修复或更换受损的主动脉部分。
需强调的是，虽然外科手术可以迅速恢复主动脉的正常血流，防止夹层进一步剥离，挽救患者生命，但禁用于无法耐受手术、严重心功能不全、肾功能衰竭等手术风险极高的患者，以避免加重病情，甚至导致死亡。
主动脉夹层外科术后的常见并发症包括下肢瘫痪、脑梗死、急性肾功能损伤、血流动力学波动等。其中，下肢瘫痪可能与脊髓缺血损伤、夹层假腔直接压迫或累及下肢动脉血供等因素相关。
据国内阜外医院报道[1]，主动脉夹层术后脊髓缺血的患者发生率约为10人/年，其发生原因包括术中长时间胸腰主动脉血流阻断、围术期低血压、双侧重要肋间动脉起源假腔且假腔再破口过小等。由于脊髓缺血患者的术后脑脊液压力通常高于正常水平，需予以脑脊液引流、抗凝，提高脊髓灌注压，大剂量激素冲击与甘露醇脱水。此外，术中缩短脊髓缺血时间、脊髓运动和感觉神经元动作电位监测也有助于进一步降低术后脊髓缺血的发生率。
图3. 阜外医院对于Stanford A型主动脉夹层术后脑部并发症相关风险因素的研究报道[1]
结合主动脉夹层的当前诊疗现状，未来还需从提高诊断准确性、优化治疗方案、加强患者管理等方向着手，进一步提升我国整体诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务，改善其预后结局。
讨论环节
对于主动脉夹层患者，快速做出诊断并合理制定治疗方案，是挽救患者生命、保障患者预后的关键。基于自身实战经验和相关循证证据，张绍阳教授、张卓一教授围绕主动脉夹层患者的急诊救治方案展开热烈探讨。
张绍阳教授：
主动脉夹层患者来诊时症状以胸背部疼痛为主，部分患者可能症状不典型，因此，早期鉴别诊断极为关键。对于明确诊断的患者，应将血压控制在120 mmHg以下，心率控制至80次/分以下，同时予以镇痛等其他急诊处理，并告知患者家属病情危重。具体治疗策略需根据夹层分型决定，如患者有急诊手术需求且基层医院不具备相关手术条件，应尽早转运至上级医院。待患者到院后，应由心脏外科、血管外科进行会诊，并共同商议手术方案。若患者伴有其他重要血管/脏器损伤（如冠脉闭塞、急性脑卒中），需协同相关专科医师进行紧急处理。术后，需由重症监护科行综合管理，包括生命体征监测、血压管理、肝肾等重要脏器功能保护、液体管理、呼吸支持等。值得一提的是，尼卡地平在主动脉夹层围术期的血压管理方面具有独特优势，其安全性和有效性较好，可带来稳定可靠的血压控制效果；而硝普钠的降压速度过快，不适合用于该类患者。
对于主动脉夹层术后发生下肢瘫痪的患者，应高度怀疑为脊髓缺血、脑梗死、夹层累及胸腹主动脉所致。由脊髓缺血引起的下肢瘫痪往往预后相对较差，其相关病因包括术中体外循环时间过长、脑梗塞等。因此，需充分重视主动脉夹层早期的救治工作，尽早予以合理干预。
张卓一教授：
我院既往接诊的两例Stanford A型主动脉夹层患者给我留下了深刻印象。第一名患者主诉“活动时胸闷、气促”，查体示血压偏高、全身湿冷，心电图示ST段压低，经心内科会诊后，行冠脉介入治疗。术后经床旁超声发现主动脉根部有可疑显影，另行CTA评估发现为Stanford A型主动脉夹层，且夹层累及冠脉开口。因我院不具备外科手术条件，该名患者转至其他医院行进一步治疗。
第二名患者从事户外工作，于我院急诊门外突发昏迷，接诊时仍可简单言语但表达不清晰，一侧肢体活动较差，考虑为脑血管意外。然而，经CTA评估发现为主动脉夹层，因内膜撕裂导致颈内动脉闭塞。考虑到患者病情危重且我院不具备手术条件，患者转至其他医院接受进一步治疗。
主动脉夹层起病急，病情危重，且较易误诊，需谨慎鉴别。对于诊断为主动脉夹层且病情较重的患者，急性期生命体征管理是保障后续手术开展的核心关键。原则上，应在保证重要器官灌注的前提下，将心率和血压降至较低水平，以避免疾病持续进展。在药物选择上，β受体阻滞剂可同时降低心率和血压，是较好的选择；此外，如难以降压达标，联合使用其他静脉降压药物。值得强调的是，硝普钠可引起反射性心动过速，应谨慎使用；而尼卡地平的降压效果快速平稳，安全性好，有助于改善重要脏器组织灌注，也是较好的选择。
END
参考文献：
[1] Lin Y, Chen MF, Zhang H, Li RM, Chen LW. The risk factors for postoperative cerebral complications in patients with Stanford type a aortic dissection. J Cardiothorac Surg. 2019 Oct 22;14(1):178. doi: 10.1186/s13019-019-1009-5. PMID: 31640724; PMCID: PMC6805587.
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放！
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