老年男性患者，因“突发胸部疼痛7小时”入院，行急诊CT检查示主动脉夹层（Stanford A型）。该名患者有高血压病史1年余，平素血压控制情况不详，入院时查体示血压195/115mmHg、心率102次/分。
对于合并高血压急症的Stanford A型主动脉夹层患者，应如何快速处理以挽救其生命？
患者简介
基本信息
患者，男，69岁。因“突发胸部疼痛7小时”入院。
现病史
患者于入院前7小时，活动时无明显诱因下出现持续性胸部疼痛，未服用止痛药物，疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，行CT检查提示“主动脉夹层”。后为寻求进一步治疗来急诊科就诊，行急诊CT检查提示主动脉夹层（Stanford A型）。患者自发病以来，无发热，无肢体功能障碍，肠鸣音弱。
既往史
个人史、婚育史、家族史均无特殊。
体格检查
实验室检查
血常规：白细胞11.79x109/L↑；中性粒细胞 90.70%↑。
肝功能：白蛋白39.7g/L↓；ALP 199U/L↑；LDH 265U/L↑；α-HBDH 199U/L↑。
肾功能：肌酐113μmol/L↑。
心肌酶检查：肌酸激酶238U/L↑；肌酸激酶同工酶27U/L↑；肌红蛋白327.9ng/ml↑；超敏肌钙蛋白T 0.023μg/ml↑。
血糖：11.01mmol/L↑。
其余指标未见明显异常。
心电图
图1. 入院心电图检查结果
心脏超声
左室壁心肌增厚，左室收缩、舒张功能正常。主动脉内径49 mm，弓部内径35 mm，可见条带样回声。左室壁增厚，下壁运动幅度减低，左室收缩功能减弱。主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻中度反流。中量心包积液，双侧胸腔积液（－）。
冠脉CT
诊断结果
主动脉夹层（Stanford A型）
原发性高血压3级（很高危）
治疗经过
术后第一日，患者出现低氧血症、少尿、肝功能损伤等并发症，予以呼吸机辅助呼吸并给予相应药物以提高灌注压、保肝、强心、利尿，维持内环境。同时注射头孢哌酮钠舒巴坦钠以抗感染治疗，血压维持在140~150mmHg。 术后第二日，患者双下肢不能活动，神志差，行脑脊液引流，予以前列地尔，适当镇静镇痛治疗及控制性降压。 术后第三日，患者头颅CT提示脑梗，请神经科医师会诊认为影响不大，患者整体好转。
术后第四日，患者神志好转，四肢可活动，脱呼吸机，高流量给氧。 术后第六日，患者状态良好，转出ICU。 术后第十日，患者整体恢复良好，基本情况稳定，与家属商量后予以出院。
精选观点
针对该名患者的急诊救治，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
患者诊断
主动脉夹层（Stanford A型）
高血压病3级（很高危）
心肌损伤
主动脉反流、三尖瓣反流
心包积液、胸腔积液
肝功能异常
肾功能不全
治疗方案
高血压合并主动脉夹层（Stanford A型）是一种极其危急的临床情况，其治疗需要争分夺秒，同时结合药物和手术进行全面干预。
（1）紧急处理
a. 收缩压目标：100~120mmHg，使用静脉降压药物（如尼卡地平等）。
b. 镇痛：静脉给予芬太尼或吗啡以缓解疼痛，减少交感神经兴奋。
c. 严密监测生命体征，包括心率、血压、尿量等。
（2）手术治疗
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（3）术后监测
a. 持续血压控制：口服降压药。
b. 心脏功能监测：定期行心脏超声，评估心脏功能恢复情况。
c. 血液指标监测：监测肾功能、肝功能及炎症标志物变化。
（4）并发症预防
a. 心肌缺血管理：必要时加用抗血小板药物（需术后评估）。
b. 防止肾功能恶化：维持足够液体入量，避免肾毒性药物的使用。
（5）长期随访
a. 定期影像学复查：术后6个月及1年复查主动脉CT评估修复情况。
b. 生活方式干预：控制血压，戒烟，限制高盐饮食。
诊疗心得
（1）早期识别与诊断的重要性
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（2）治疗决策的权衡
a. 内科治疗的考量
在决定是否先进行内科治疗时，需要综合评估患者的整体状况。如果患者病情相对稳定，血压和心率能够通过药物较好地控制，并且没有出现严重的并发症如主动脉破裂、急性主动脉瓣反流等，可以先尝试内科保守治疗，且必须密切监测患者的生命体征、症状变化等。
治疗药物的选择应个体化。在使用降压药物时，要根据患者的血压水平、对药物的反应等调整剂量。对于合并肾功能不全的患者，应避免使用可能影响肾功能的药物。
b. 外科手术的挑战与应对
Stanford A型主动脉夹层一经发现均应积极手术治疗。国内外对于急性Stanford A型主动脉夹层应进行紧急外科手术治疗已经达成共识。长期的随访结果表明，Stanford A型夹层外科手术的效果明显优于内科保守治疗。外科手术仍是急、慢性Stanford A型主动脉夹层最有效的治疗方法。
术前血压管理是Stanford A型主动脉夹层手术治疗的关键环节。急性主动脉夹层的首要处理目标是通过控制主动脉壁的剪应力以限制假腔扩大。主动脉壁的剪应力受心室收缩速度、心率和血压的影响，因此，需于术前为患者建立有创动脉血压监测，并使用静脉降压药物将血压控制在维持组织脏器基本灌注的最低水平，初始1h降压目标值为100~120 mmHg。
在静脉降压药物选择上，尼卡地平是较好的选择。作为钙通道阻滞剂，尼卡地平可通过降低血压、抑制血管平滑肌的痉挛，减轻主动脉壁剪应力，改善动脉内膜的受压状态，从而降低夹层扩张风险。与此同时，尼卡地平对于静脉的作用较小，可在降压的同时保证心、脑、肾等重要脏器组织灌注，为患者带来较好的靶器官保护效果。
术后监测管理是改善患者预后的基础。患者可能会出现出血、感染、低心排血量综合征等并发症。临床需要密切监测患者的凝血功能、体温、心功能指标等，及时发现并处理这些并发症。
c. 介入治疗的局限性与前景
介入治疗在Stanford A型主动脉夹层中的应用虽然相对较少，但对于一些不适合外科手术的特殊患者是一种选择。然而，其存在局限性，如在升主动脉的操作难度较大，可能无法完全解决夹层的所有问题。
随着技术的不断发展，介入治疗的器械和技术也在不断改进。未来，可能会有更多适合Stanford A型主动脉夹层的介入治疗方法出现，例如新型的支架设计等，这可能会提高介入治疗在该疾病中的应用范围和治疗效果。
（3）患者及家属沟通
a. 病情告知的技巧
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b. 心理支持的重要性
患者和家属在得知这种严重疾病时往往会产生巨大的心理压力。作为医生，要给予他们心理上的支持。对于患者，可以鼓励其积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。对于家属，要让他们了解在患者治疗过程中他们的重要性，如照顾患者的饮食起居、给予患者精神上的鼓励等。
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