安全有效的节律控制是房颤（AF）治疗的理想策略[1]，其有利于延缓房颤的病理生理进展，并提高患者的生活质量。其中，导管消融技术在近年间取得迅速发展，现已成为维持窦律、预防房颤复发、减少不良心血管事件的重要手段之一。然而，导管消融术中及术后血栓形成及栓塞事件风险明显增加，若未予以患者充足抗凝治疗，则将降低窦律维持带来的临床净获益。因此，导管消融围术期的规范抗凝治疗对于患者预后改善至关重要。
本期大咖访谈，我们特邀中南大学湘雅二医院 刘启明教授，重点讲解房颤导管消融围术期的抗凝治疗方案，以期为广大临床医师提供更多经验参考和借鉴。
自2020年ESC房颤指南首次提出CC-ABC整体管理路径以来，导管消融等节律控制愈发得到临床重视。据统计，2019年全国完成房颤射频更是已近10万例，预估2030年国内房颤导管消融例数将达到100万例。在实际临床中，您认为哪些患者需要通过导管消融进行节律控制？
刘启明教授：
《2020 ESC房颤诊断与管理指南》[2]首次提出“CC-ABC”整体管理路径，其中，“A”为抗凝/卒中预防，“B”为优化症状控制，“C”为合并症及危险因素管理。“CC-ABC”整体管理路径着重强调了节律控制在房颤症状控制中的重要性，常见手段包括药物复律、导管消融、外科手术方式等。
该指南指出，导管消融可用于药物复律效果不佳的阵发性房颤患者（Ⅰ，A），未合并房颤复发风险因素（Ⅰ，A）的持续性房颤患者，以及合并房颤复发风险的持续性房颤患者（Ⅰ，B）[2]。同时，导管消融也被推荐作为一线节律控制手段，用于治疗高度怀疑心动过速心肌病（TIC）的房颤患者（Ⅰ，B），以及经筛选的房颤合并射血分数降低心衰（HFrEF）的患者（Ⅱa，B）[2]。
最新发表的《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》[3]提出了全新的房颤管理路径“AF-CARE”，其中，“C”为合并症和危险因素管理，“A”为卒中与血栓栓塞事件预防，“R”为室率控制与节律控制减轻症状，“E”为评估和动态再评估。
“CC-ABC”路径与“AF-CARE”路径的治疗理念上存在共同点，两者均强调了抗凝治疗预防卒中、房颤症状控制等环节的重要性。另外，在导管消融方面，新版指南并未进行调整，仍建议积极采取导管消融等手段对房颤患者进行有效的节律控制[3]。
房颤患者有较高的卒中/血栓栓塞发生风险。在您看来，房颤患者是否需要在导管消融术期间持续进行抗凝治疗？其对于患者预后改善具有怎样的重要作用？
刘启明教授：
非瓣膜性房颤患者发生卒中的几率是正常人群的5倍，发生心衰的几率是正常人群的3倍。此类患者群体本身就具有较高的栓塞/卒中风险。同时，导管消融可能造成内膜损伤，进一步增加血栓形成风险。因此，导管消融围术期予以持续抗凝治疗对于房颤患者的栓塞/卒中预防极为关键。
目前，肺静脉隔离仍是房颤导管消融的基石，术中需行房间隔穿刺将消融器械送入左房，再行肺静脉电隔离。一般情况下，术中会予以肝素抗凝，同时动态监测并维持ACT在300-350 s之间。另外，部分中心会在房间隔穿刺后于鞘管内持续灌注肝素化盐水，以避免鞘管内血栓形成。
除了药物抗凝以外，消融器械的选择也至关重要。随着技术进步，消融导管迅速更新迭代，基于消融功率、压力监测或消融指数（AI）等不同技术进行消融所造成的损伤程度不同，术中血栓形成的风险亦存在差异。如今，AI指导房颤消融已成为临床常规选择，旨在减少血栓形成，避免术中出现血栓栓塞事件。
目前，国内外指南均认为，抗凝治疗需贯彻房颤导管消融围术期始终。结合您的临床经验来看，应如何开展规范抗凝治疗，以最大化患者获益？
刘启明教授：
栓塞/卒中预防是房颤诊疗领域的永恒话题之一，目前，国内外指南均建议在房颤导管消融围术期积极予以抗凝治疗。
需强调的是，若患者的栓塞/卒中风险较低（CHA2DS2-VASc评分＜2分）且消融手术成功，可以在术后2个月时停用抗凝药物；但对于高栓塞/卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的房颤患者，暂无证据表明其可在术后2个月时停用抗凝药物，因此，即使手术成功，也需要接受长期持续抗凝。
在您看来，房颤导管消融术后，是否有必要接受长期持续抗凝治疗？在实际临床中，您会如何对消融术后患者进行长期持续抗凝？
刘启明教授：
总结
导管消融是房颤节律控制的重要手段，其可帮助患者恢复窦律、改善症状、减少或终止房颤发生。然而，导管消融并不能用于预防房颤相关栓塞/卒中事件，且可能一定程度增加该类不良事件风险。无论在“CC-ABC”路径中，还是在“AF-CARE”路径中，抗凝治疗始终是房颤整体管理的“主旋律”之一，是预防栓塞/卒中事件的重要手段。因此，临床应充分重视导管消融围术期及术后长期抗凝治疗的必要性，为患者制定个体化的抗凝方案，以保障其长远期预后。
专家介绍
刘启明 教授
中南大学湘雅二医院心血管内科主任
医学博士，二级教授/一级主任医师，博士生导师
美国心脏病学会资深会员FACC/美国心律学会资深会员FHRS
中华心电生理和起搏分会常务委员/中华心血管病学分会委员
中国医促会心律与心电分会副主任委员
湖南省心血管病学专业委员会副主任委员
湖南省心电生理与起搏专业委员会主任委员
湖南省心血管病介入诊疗质控中心副主任
湖南省医学科学骨干人才，湖南省普通高校骨干青年教师
国家卫健委授予“健康卫士”荣誉称号
《PACE》、《中华心律失常学杂志》等期刊编委
美国Oklahoma大学和德国汉堡St. Georg医院访问学习
国家自然科学基金面上项目5项，湖南省自然科学基金3项，国家科技部重点专项1项，湖南省科技创新重大项目1项
主编国内首部《无导线心脏起搏器》专著
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
