专家视角 | 优化围术期管理，共促VTE防治体系建设
健康
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2025-01-17 17:33
上海
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围术期静脉血栓栓塞症（VTE）是导致医院住院患者非预期死亡的重要原因，但其同时也是可以预防的院内死亡的原因之一。合理的防治措施可有效降低围术期VTE的发生率和病死率。近年来我国持续推进VTE防治工作，虽然取得了一定的成效，但仍存在一些问题。为进一步规范围术期VTE防治，促进VTE防治体系建设，本期大咖访谈我们特邀北京积水潭医院 贾伟教授，就围术期VTE患者的防治策略展开探讨，为广大临床医师提供借鉴与参考。
其一，我国VTE入院治疗人数与欧美国家相比还存在显著差距。美国统计数据显示，每十万人中约有200人能够受到标准化的VTE住院治疗；而在中国，同期统计数据显示我国VTE患者的住院率为17.5/10万人[1]，尚不足美国的十分之一。这反映了我国在围术期VTE的标准化筛查与防控方面存在明显不足。其二，临床在围术期VTE预防和用药方面也存在一定问题。一方面，临床医生对VTE防治的认知不足，在药物选择、干预时机、风险分层等方面缺乏整体认识。另一方面，许多患者对服药的连续性和药物治疗的重要性缺乏清晰认知，服药依从性不高，患者健康教育有待加强。
准确的个体VTE风险评估是围术期VTE防治的前提。围术期患者应如何进行风险评估？对于VTE的风险评估，首先主要是通过各种评分量表进行主观性评估，如Caprini评分、Wells评分以及创伤相关的VTE评分等。这些评分量表大多是基于风险因素的判断，常见危险因素包括长时间卧床、运动不足、肥胖、创伤、手术、长途旅行、口服短期避孕药和疾病（如腘动脉陷迫综合征、易栓症）等。通过量表评估，可将患者分为血栓低危、中危和高危人群。除了主观性的量表评估，对围术期患者还需进行客观性检查，如超声、下肢深静脉彩超等。可根据患者的不同情况选择检查项目，如对于创伤后继发静脉血栓的患者，彩超检查不便时，可选择静脉造影。另外对于特殊人群，风险评估应个体化。如老年或肿瘤患者，需要基于其基础疾病和治疗情况进行评估；儿童生长发育与成人不同，其VTE的评估和治疗也需要特殊考虑。预防策略是患者入院后最重要的安全治疗策略。围术期应如何预防VTE发生？对患者进行VTE风险评估后，应根据不同的风险级别，采取不同的预防措施。对于低危患者，可采用运动或机械预防来避免VTE的发生。如通过踝部运动，或通过间歇充气加压装置（IPC）、足底泵等器械施加外力，以促进静脉回流。对于中高危患者，则需在机械预防的基础上加用药物预防。选择药物时需充分考虑患者的具体情况，如手术患者可应用低分子肝素进行短期预防、内科住院患者可应用口服抗凝药 [包括维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）]等。对于部分有肺栓塞风险的患者，还可考虑植入临时性腔静脉滤器来预防肺栓塞的发生。
抗凝治疗是预防VTE进展和复发的重要手段。围术期患者抗凝治疗过程中有哪些需要注意的地方？抗凝治疗不仅能预防VTE的发生，还能有效阻止其进展和复发。对于围术期患者的抗凝治疗，需注意两个问题：一是无论是近端还是远端深静脉血栓形成（DVT），一旦发现血栓，均需进行抗凝治疗。虽然临床实践中多数患者为远端DVT，但研究显示约15%的远端DVT会进展为近端DVT[2]，进而可能导致严重的肺栓塞，甚至导致死亡。因此，对于远端DVT，抗凝治疗同样重要，足量的抗凝治疗能够有效防止其进展为近端DVT。二是要注意抗凝治疗的疗程。无论是近端还是远端DVT，至少需抗凝3个月。如无抗凝禁忌且患者仍存在VTE风险，则需延长抗凝时间。对于某些特殊患者，如肿瘤、肺栓塞或VTE复发患者，建议长期甚至终生进行抗凝治疗。术前接受长期抗凝治疗的患者，围术期抗凝药物如何桥接？对于长期服用口服抗凝药物（无论是NOAC还是VKA）的患者，围术期如继续服用会导致手术出血风险增加，因此术前需停用抗凝药物。如有需要，还需考虑桥接治疗。尤其是长期服用VKA的患者，医生通常会在术前5~7天要求其停药，并在此期间使用低分子肝素进行桥接抗凝。低分子肝素的半衰期较短，可持续应用至术前24h，在控制血栓风险的同时降低围术期出血风险。术后，由于低分子肝素需要皮下注射，用药不便，可重新转换为口服抗凝药物。由低分子肝素转换为VKA时，由于VKA起效较慢，通常需要与低分子肝素重叠使用3~5天。NOAC由于半衰期短，重新开始治疗后抗凝药效的恢复较快，可不重叠使用。优化围术期VTE的防治管理，关键在于早发现、早治疗、早干预。预防VTE需关口前移，做好早期筛查，不应等到患者出现下肢肿胀、呼吸困难等明显症状后再进行处理。患者入院即应对其进行标准化的VTE风险评估，根据风险因素对患者进行风险分层。对低风险人群要采取机械预防措施，并密切关注其风险变化；对中高风险患者则需采取更为积极的预防措施，包括机械预防、药物预防、植入腔静脉滤器等。另外，抗凝治疗需贯穿患者术前、术中及术后。尤其患者术后仍处于VTE高发期，同样需要积极抗凝治疗，确保患者在围术期能够平稳过渡。
我国对于围术期患者VTE的预防和管理工作相较于欧美国家尚显不足。为了提高围术期VTE防治水平，需要立足我国国情，持续更新和制定适合我国患者的VTE防治指南和专家共识，将VTE的预防和管理工作做得更加细致和完善。自2018年以来，我国卫健委在全国范围内持续推进VTE防治能力建设，我们临床医生也在不断实践，探讨VTE的治疗理念和策略，研究围术期VTE的筛查、预防及抗凝治疗方法，以确保患者术后平稳度过围术期为目标，优化围术期管理，共同促进VTE防治体系建设。血管外科行政副主任，介入中心主任
国际静脉学联盟中国静脉学会委员
国际血管联盟委员
中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤学组委员
中国医师协会血管外科分会血透通路学组委员
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与凝血学组常委
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组委员
北京医学会血管外科分会委员
北京医学会创伤学分会委员
北京医学会创面修复学分会血管相关创面学组委员
北京医师协会血管外科分会理事
山东医药、临床军医杂志、中华创伤杂志（英文版）编委
曾在欧美等多国进行学术交流及参会
能够诊治血管外科的常见病、多发病
国内外核心期刊发表论文十余篇，承担科内大部分的医教研工作
[1]Zhang Z, Lei J, Shao X, et al. Trends in Hospitalization and In-Hospital Mortality From VTE, 2007 to 2016, in China[J]. Chest,2019,155(2):342-353.
[2]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest,2016,149(2):315-352.
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放致：读者朋友
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