藏得深，危险大！深静脉血栓如何预防？如何抗凝？
健康
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2025-01-27 17:32
上海
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血液在深静脉系统内由液态转变为固态，阻塞血液回流并引起静脉壁炎性改变称为深静脉血栓形成（DVT）[1]，是临床一种常见的静脉血栓性疾病。急性DVT好发于下肢，如血栓发生脱落，可随着血液回流至右心房、右心室，最终到达肺动脉引起肺栓塞，威胁患者生命。早期诊断与治疗可以有效缓解患者症状，预防和减少肺栓塞的发生。本期大咖访谈我们特邀山西白求恩医院 杨涛教授，结合现有指南共识和循证证据，深入剖析DVT防治策略，为广大临床医师提供借鉴与参考。
随着相关研究的不断深入，临床对DVT发病机制、危险因素等方面的认识日益丰富，治疗手段也日益多样化。在抗凝治疗的基础上，众多新技术（如腔静脉滤器植入、机械血栓清除等）不断涌现，不仅能有效减轻患者早期症状，还能在一定程度上预防远期血栓后综合征（PTS）的发生。尽管治疗手段不断进步，静脉血栓性疾病仍是院内非预期死亡的重要原因，DVT治疗药物选择、药学监护不规范现象时有发生，我国DVT防治水平有待提升。因此，在推进治疗技术创新的同时，加强抗凝治疗的规范性，提高DVT总体防治水平，是当前亟待解决的问题。DVT的发生发展是一个复杂的过程，血液高凝状态、血流淤滞和血管内膜损伤是DVT发生的三大原因。结合具体临床事件，长期制动、久坐不动、长期卧床、长途旅行等因素，均可能导致患者血流淤滞；外伤、手术、炎症等因素则可能对血管壁造成损伤；同时妊娠、肿瘤、感染、抗磷脂综合征、低蛋白血症、抗凝血酶缺乏等因素，则可能导致患者出现血液高凝状态。化疗药物、激素类药物、避孕药等药物的使用也可能导致静脉血栓的发生。总的来说，DVT的发生是多种危险因素共同作用的结果。在临床上，需要注意早期识别这些危险因素和高危人群，加强监测，及时采取预防措施，尽可能避免DVT的发生。
住院患者作为DVT高危人群，应如何降低院内DVT风险？
要降低院内DVT风险，首先要对住院患者进行血栓风险评估。内科住院患者可使用Padua评分量表，外科住院患者则可使用Caprini评分量表。对于评估结果为中高危的患者，需采取合理的机械预防和药物预防措施。机械预防措施包括加压袜、间歇充气加压装置、足底加压泵等。药物预防主要指应用抗凝药物，常用的有传统抗凝药物如普通肝素、低分子肝素，以及新型口服抗凝药物（NOAC）如艾多沙班、利伐沙班等。在进行药物预防前，还要注意评估患者的出血风险。如患者出血风险较高，则应首先进行机械预防，待患者出血风险降低后再结合药物预防。在使用抗凝药物的过程中，还应注意监测患者的出血风险，随时调整预防策略。早期诊断是DVT治疗的前提。对于疑诊患者，应如何诊断和评估DVT的临床可能性？早期诊断是改善DVT患者预后的关键。对于DVT疑诊患者，如术后3天出现下肢肿胀和疼痛症状的患者，应及时采用Wells评分对其进行评估，若评分≥3分，则DVT可能性较高，应进一步行下肢静脉彩超检查以明确诊断。如患者Wells评分≤2分，可通过D-二聚体检测进行排除诊断。若D-二聚体检测结果为阴性，可基本排除急性DVT。抗凝治疗是DVT治疗的基础。抗凝治疗过程中有哪些需要注意的地方？尽管现代医学提供了多种新型治疗手段，但抗凝治疗在DVT治疗中仍占据重要地位。抗凝治疗过程中，首先要注意规范性，其次要注意个体化。现行指南对抗凝药物的选择、抗凝疗程以及抗凝剂量的把握均有明确推荐。对于不伴有肿瘤的DVT患者，可优选艾多沙班、利伐沙班等NOAC。对于伴有非消化系统肿瘤的DVT患者，也可使用NOAC；对于伴有消化系统肿瘤的DVT患者，建议首选低分子肝素抗凝治疗，其次也可以使用维生素K拮抗剂[1]。
抗凝治疗的疗程需结合患者的血栓诱发因素确定，常规疗程是3个月[2]。患者接受3个月抗凝治疗后，经评估如血栓诱因已经消除，可停止抗凝治疗；如仍存在明显诱因或症状仍未缓解，需延长抗凝疗程。部分血栓诱因无法去除的患者，比如抗磷脂综合征患者，可能需要长期、终身抗凝治疗。多次复发、抗凝治疗效果不佳的患者，则应考虑增加剂量、延长疗程或联合其他药物。特殊人群，如孕产妇、年老体弱、出血风险较高、肝肾功能不佳，或正在使用其他可能影响抗凝药物疗效的药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，需相应调整药物剂量，以确保抗凝治疗的有效性和安全性。
DVT慢性期，应如何避免复发和PTS等严重并发症的发生？
临床上，由于DVT急性期未得到规范治疗而导致血栓复发或PTS等并发症的情况较常见。血栓复发和并发症都会严重影响患者预后，因此一定要做好预防。规范的抗凝治疗是预防DVT复发的基础；在抗凝治疗的基础上，明确血栓诱因，消除诱因，才能有效预防血栓复发。PTS的发生也与急性期血栓是否得到良好控制有直接关系，规范的抗凝治疗和血栓清除治疗都是预防PTS的重要手段。同时结合静脉活性药物、机械预防措施，也能改善静脉功能，预防PTS。
DVT是一种临床常见的血栓性疾病。在急性期，DVT可导致下肢肿胀、疼痛，严重时甚至引发股青肿，令患者面临截肢风险。一旦血栓脱落导致肺栓塞，还可能引发晕厥和猝死，严重影响患者生活质量。DVT管理的首要任务是识别高危人群，根据其血栓和出血风险，采取相应的预防措施。临床常用的抗凝药物如低分子肝素、NOAC等，在DVT预防和治疗中均发挥着重要作用。对于疑似DVT患者，可结合D-二聚体检测和下肢静脉彩超等手段及时明确诊断。对于已经确诊的患者，应积极予以规范化和个体化的抗凝治疗，以防止血栓复发和PTS的发生。主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师中国医师协会血管外科医师分会VTE与静脉曲张学组秘书中国医师协会会腔内血管外科专业委员会静脉血栓栓塞症专业委员副主任委员山西省学术技术带头人，优秀专家，卫计委临床高端领军人才，“三晋英才支持计划拔尖骨干人才曾获评“山西省科技进步奖二等奖”、“人民卫生出版社外科学主讲名师”、“山西省五一劳动奖章”[1]中国医师协会血管外科医师分会静脉学组. 常见静脉疾病诊治规范（2022年版）[J]. 中华血管外科杂志, 2022, 07(01):12-29. [2]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(36):2861-2888.
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