房颤是老年人群最常见的心律失常，同时，合并房颤的老年患者的血栓风险也会相应增加，老年房颤患者发生卒中/栓塞事件的预防策略始终是临床热点问题。在此方面，抗凝治疗是关键手段之一，但老年房颤患者的临床情况复杂，其抗凝治疗方案暂无统一、明确的说明，抗凝治疗率也并不理想。鉴于此，有必要深入了解老年房颤患者的抗凝影响因素，优化抗凝治疗方案，以改善此类患者群体的预后和生活质量。
基于您丰富的临床经验，老年房颤患者具有哪些临床特点？
崔凯军教授：
李怡教授：
陈旭娇教授：
部分老年患者可能为无症状性房颤；同时，受生理状态改变、心率下降等因素影响，老年房颤患者可能无法及时发现房颤症状，这导致此类患者群体的房颤知晓率相对不佳。另一方面，老年房颤患者可能受生理条件限制，导致其无法及时就医。
在老年房颤患者的卒中预防方面，有哪些特殊之处？应如何选择合适的抗凝方案？
崔凯军教授：
老年房颤卒中预防需要在血栓栓塞和出血风险之间寻求平衡。临床常见手段包括药物治疗、左心耳封堵和生活方式改善。其中，抗凝治疗是卒中/栓塞预防的核心手段之一，但老年房颤患者同时合并有高卒中/栓塞风险和高出血风险，需谨慎选择抗凝治疗药物。另一方面，老年房颤患者合并症较多，高血压且血压波动大、血液透析、恶性肿瘤等均会进一步增加出血风险，综合评估与共病管理极为关键，应加强相关评估和监测，采取个体化的抗凝方案。在此方面，最新发表的《2024 ESC 心房颤动管理指南》[2]也强调不能孤立地看待房颤，对房颤患者进行共病和风险因素的全面评估和管理，有助于避免房颤的复发和进展，预防与房颤相关的不良结局。
李怡教授：
因自身疾病特征与合并症情况不同，老年房颤患者的个体差异巨大。在实际工作中，需对老年房颤患者进行个体化评估和管理，以指导治疗方案制定，尤其应当重视出血和栓塞/卒中风险之间的平衡和取舍。
另一方面，患者宣教工作及卫生工作者培训也亟待加强。对于广大患者群体，临床医师应积极告知老年房颤患者卒中预防的重要性以及抗凝治疗的意义，以提高治疗依从性，保障治疗效果。而在卫生工作者层面，尤其对于基层卫生工作者，应纠正其对于房颤抗凝治疗的理解误区，助其正确认识抗凝药物与抗血小板药物的区别及应用场景；同时，也需要由基层卫生工作者对房颤患者进行定期随访。
陈旭娇教授：
患者的用药方案是个性与共性的有机统一，尤其在心血管药物的选择方面。对于老年房颤患者，用药方案的“个性”需求可能更为突出，这与该患者群体的共病问题密切相关。在此方面，需要进一步推动“居家+社区+医院”一体化全病程健康管理模式的建设，从院前、院中到院后，给患者提供连续且完整的综合管理，并根据患者的个体情况，制定合适的抗凝治疗方案。此外，患者可能会对房颤卒中预防存在错误认知，认为恢复窦律后，便可无需继续服用抗凝药物，应由卫生工作者与患者及其家属进行充分沟通，并让其参与到医疗决策的过程中，携手做好老年房颤患者的卒中预防工作。
由于老年房颤患者合并症较多，在进行共病管理时有哪些注意事项？是否会对抗凝治疗方案造成影响？
李怡教授：
老年房颤患者往往需要服用多种药物，而当其存在中度或重度多重用药时，全因死亡率、大出血及非大出血风险均将显著增加。临床医师需要提前对患者的用药情况进行梳理，尽可能减少不必要用药，在有效性和安全性之间进行合理取舍。
需注意的是，当房颤患者合并心血管疾病时，通常需要联合用药进行综合治疗，但部分相关药物均需经CYP酶代谢（如阿托伐他汀等），进而影响抗凝药物的代谢及疗效。因此，也应谨慎选择药物类型，以避免药物间相互作用，导致最终疗效不佳。
崔凯军教授：
陈旭娇教授：
老年患者的药物治疗的基本原则是尽可能减少不恰当用药，避免发生“处方瀑布”。对于老年房颤患者，尤其当其合并有高血压、高脂血症、心功能不全、肾功能不全、神经系统疾病甚至发生感染时，如何合理使用多种药物极具挑战性。一方面，临床医师应提前查询药物说明书，明确是否有确切的联合用药禁忌；另一方面，也应积极与其他科室医师进行商讨，共同优化用药方案。
衰弱，作为一种常见老年综合征，与老年患者的不良预后密切相关，是影响老年房颤患者抗凝治疗方案选择的重要因素。对于合并衰弱的老年房颤患者，您会如何进行抗凝管理？
李怡教授：
崔凯军教授：
陈旭娇教授：
如今，“健康老龄化”已成为老年科的重要议题之一，对于合并衰弱的房颤患者，合理的抗凝治疗方案将是提高其生活质量、缩短带病生存期的关键环节之一。
总结
房颤所致卒中及栓塞事件往往是患者预后不良的重要影响因素，严重时可危及生命安全。我国老年房颤患者的基数庞大，给临床带来沉重的卒中防控负担，亟待探寻合理的预防手段，来保障患者的长远期获益。
在此次大咖面对面的最后环节，陈旭娇教授总结并表示，现代医学的发展为广大老年房颤患者带来了更多选择，艾多沙班等NOAC预防该类患者群体发生卒中的临床效用确切。值得强调的是，对于合并症或用药情况复杂的老年房颤患者，应积极开展多学科联合诊疗、构建“居家-社区-医院”三元联动管理模式，通过优化用药方案、慢病综合管理等多个措施，进一步提高患者治疗依从性，减少不良事件风险，切实保障患者的长期用药安全性和疗效。
专家介绍
崔凯军 教授
四川大学华西医院心内科
主任医师，医学博士，博士研究生导师
四川省卫计委学术技术带头人后备人选
中华医学会心电生理及起搏分会及中国医师协会心律分会中青年电生理医师专委会副主任委员
中华医学会心电生理及起搏分会创新工作组副主任委员，左心耳封堵工作组委员，儿童心律失常工作组委员
四川省医师协会心血管分会委员
四川省预防医学会慢性非传染性疾病预防与控制分会常务委员
四川省康复医学心血管分会委员
卫计委介入培训导师
迄今以负责人身份负责国家自然科学基金及多项省部级项目，负责多项横向课题，参与863、973及国家重大专项项目
以第一作者或通讯作者身份发表英文SCI文章二十余篇，累计影响因子超过70
获得2014年四川省科学技术进步二等奖，排名第二
中山大学附属第一医院心内科副主任
主任医师，心内科医学博士
广东省介入性心脏病协会秘书
广东省医师协会心血管介入医师分会秘书、冠脉影像与功能学分会常委
广东省中西医结合学会心血管疾病预防与治疗分会青年委员
卫生部冠心病介入诊疗培训基地导师
2002-2003年于澳大利亚维多利亚心脏中心完成心血管介入专科培训
常年工作在中山大学附属第一医院心脏重症监护室专注于心血管危重症的诊断治疗及冠心病的介入诊疗
陈旭娇 教授
浙江省中医院老年医学科兼干部科主任
主任医师，博士生导师
中国老年保健协会老年病功能康复分会副主任委员
参考文献：
[1]Kato ET, Giugliano RP, Ruff CT, Koretsune Y, Yamashita T, Kiss RG, Nordio F, Murphy SA, Kimura T, Jin J, Lanz H, Mercuri M, Braunwald E, Antman EM. Efficacy and Safety of Edoxaban in Elderly Patients With Atrial Fibrillation in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2016 May 20;5(5):e003432. doi: 10.1161/JAHA.116.003432. PMID: 27207971; PMCID: PMC4889207.
[2]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.
[3]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24251359.
[4]Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957.
[5]Akashi S, Oguri M, Ikeno E, Manita M, Taura J, Watanabe S, Hayashi T, Akao M, Okumura K, Akishita M, Yamashita T. Outcomes and Safety of Very-Low-Dose Edoxaban in Frail Patients With Atrial Fibrillation in the ELDERCARE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2228500. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.28500. PMID: 35997978; PMCID: PMC9399878
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