DVT防治大咖谈：早诊早治，共促长期管理之路
健康
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2025-01-11 17:30
上海
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深静脉血栓形成（DVT）是临床常见的静脉血栓性疾病。急性期DVT可引起致命性肺栓塞（PE），危及患者生命，慢性期可引起血栓后综合征（PTS），造成下肢肿胀、疼痛、功能障碍，甚至皮肤破溃，严重影响患者的生活质量。
为促进DVT优化管理，本期大咖面对面我们特邀广州医科大学附属第二医院 艾文佳教授、武汉大学中南医院 吴云教授、温州医科大学附属第一医院 黄景勇教授，基于循证证据和临床经验，共论DVT患者的管理策略。
DVT是血管外科常见的疾病。相较于过去，DVT的治疗手段取得了显著进步：由以抗凝治疗为主，转变为以清除轻度血栓为核心的综合性治疗。DVT患者若未能及时清除血栓，可能会发展为PTS。故DVT急性期治疗的主要目标是清除血栓。现如今随着微创技术的不断发展，多采用机械取栓，不仅能够有效减少血栓负荷，还能显著减轻患者的症状，降低PTS的发生率。特别是对于重症患者，及时清除血栓有助于迅速恢复其生命体征，改善血循环，减少慢性肺动脉高压的风险。
DVT以往主要靠单纯抗凝治疗或手术取栓治疗。抗凝药物主要是华法林和肝素；华法林用药时需要定期监测国际标准化比值（INR）并及时调整用药剂量，应用相对不便。开放手术取栓可能导致患者肢体肿胀等并发症，这也成为了很多医生和患者的顾虑。随着介入和微创观念的引入，导管溶栓治疗、腔内治疗等治疗手段的出现，使得DVT治疗效果大幅提升。但对于血栓的病因、罕见的合并症等领域，仍有许多为满足的治疗需求，需要持续研究和开拓。
哪些因素会导致DVT发生？如何早期识别危险人群？住院患者作为DVT高危人群，应如何降低院内DVT风险？
DVT发生的危险因素可分为内源性和外源性因素。内源性因素包括易栓症、高龄、系统功能减退、自身免疫性疾病、遗传因素等；外源性因素则更常见，比如外科手术后、长期卧床、长时间住院等。对于这些高危人群，医生会在其入院、出院及住院期间病情变化时进行DVT风险评估。内科患者主要使用Padua评分，外科患者则常使用Caprini评分[1]，以筛选出DVT轻度、中度及高度危险的病人。针对轻度危险病人，多采取机械性预防，要求其多下床活动；对于中危和高危病人，则推荐药物预防，如使用低分子肝素、新型口服抗凝药（NOAC）等。
不同科室患者面临的DVT风险因素不同，对于评估量表的需求也有所不同。为了尽早树立院内DVT防治观念，可在院内防治体系建设初期，统一采用一套规范性的血栓风险评分系统。随着实践的深入，再根据不同科室的具体情况，进行个性化的讨论和调整，不断细化各科室评分体系，持续优化和完善院内VTE体系建设。
早期诊断是DVT治疗的前提。对于疑诊患者，应如何诊断和评估DVT的临床可能性？
DVT通常会导致不对称的腿部肿胀、单侧腿部疼痛。诊断DVT时，首先要与一些内科疾病相鉴别，比如心衰、肾功能异常、肝功能异常等内科疾病，也可能导致患者腿肿，但其往往为双脚对称性肿胀，可与DVT进行区分。对于疑诊患者或高危人群，初步评估多采用Wells量表，评分越高，危险性越大。高度怀疑DVT的患者，可对其行D-二聚体检测作为初步筛查。Wells评分低且D-二聚体检测结果为阴性者，血栓风险较低，可先进行临床观察；阳性者则需进一步行深静脉彩超，因其无创、便捷和准确性高，是DVT诊断的首选影像学检查[2]；彩超结果为阴性但临床DVT可能性较高的患者，可进一步行CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查，以确保准确诊断。抗凝治疗是DVT治疗的基础。抗凝治疗过程中有哪些需要注意的地方？
抗凝治疗是DVT的基础治疗，早期主要应用普通肝素、低分子肝素，后来发展为使用华法林，到如今NOAC弥补了华法林需要定期监测INR、用药依从性不高的不足，成为临床主要抗凝药物。可以说抗凝药物也在持续地更新迭代，为患者带来更好的治疗效果和治疗体验。
对于大部分DVT患者，抗凝治疗要注意两点：一是要及时，二是要足量。患者一旦发现血栓，应立即进行抗凝治疗，以防止新的血栓形成。同时，抗凝治疗前还要评估患者的出血风险，确保患者没有抗凝禁忌。
部分患者在治疗过程中可能出现抗凝效果不佳或出血等情况，这就要求医生注意根据患者的具体情况，随时调整治疗方案，最大程度地保障患者安全，优化治疗效果。
在进行抗凝治疗的时候，医生首先要了解不同药物的代谢特点和适应症，针对不同患者的不同状况合理选择药物。对于部分特殊患者，比如肿瘤患者、肝肾功能不全的患者，需要谨慎选择抗凝药物。同时，抗凝治疗过程中要注意药物相关并发症，如肝素可能引发血小板减少症（HIT），做好预防和处理。足疗程用药是确保抗凝效果的关键，部分患者可能自行停药，这对疾病治疗有害无益。大部分患者在3个月的标准抗凝治疗后仍然存在血栓风险，对于血栓负荷重或有高危因素的患者，抗凝疗程需适当延长。最后，抗凝治疗过程中还要注意定期复查，有助于及时调整治疗方案，改善患者长期预后。
DVT慢性期，应如何避免复发和PTS等严重并发症的发生？
DVT慢性期复发是一个需要高度重视的问题，因为复发时症状可能更为严重，患者可能出现股青肿的情况。故对于慢性期患者，首先要评估其是否存在复发高危因素，如果存在高危因素，建议对其进行长时间的抗凝治疗。对于PTS的预防，要特别关注髂股静脉血栓患者和全肢静脉血栓患者，这两类患者发生PTS的风险较高。随着治疗方式的不断进步，当前对于这两类患者的治疗理念更加积极，通过溶栓治疗或腔内治疗，能够有效改善患者的生活质量，减少PTS的发生。
临床对于DVT的科学认识和探索至今已有百年，对于疾病的认知变迁推动了治疗手段的发展，深入探索静脉血栓形成机制引导了抗凝溶栓药物的推陈出新，其治疗理念也随着治疗手段的多样化而不断更新，对治疗效果和安全性都提出了更高的要求。在此次访谈的最后环节，艾文佳教授总结并表示，静脉血栓的治疗正面临着机遇和挑战。现代医学已经取得了一定的突破，但仍需要进一步的努力和研究。未来的发展方向可能是多学科的综合治疗和个体化治疗。通过整合不同的治疗方法和技术，针对不同患者的病情特点，制定个性化的治疗方案，为患者提供早期规范治疗和诊断，优化静脉血栓的长期管理实践，才能更好地治疗深静脉血栓，改善患者预后。斯坦福大学医学中心博士后，美国Methodist Debakey心血管中心访问学者中国医师协会血管外科医师分会血管瘤与脉管畸形学组委员[1]全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》编写专家组. 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）[J]. 中华医学杂志, 2022, 102(42):3338-3348. [2]中国医师协会血管外科医师分会静脉学组. 常见静脉疾病诊治规范（2022年版）[J]. 中华血管外科杂志, 2022, 07(01):12-29. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
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