老年女性患者，有5年高脂血症病史，发现颈动脉斑块3年，1年来多次于情绪波动时出现发作性胸闷，每次持续1～3小时。入院化验总胆固醇 6.38mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.86mmol/L、肌酸激酶178U/L，颈动脉超声示右侧颈动脉有斑块。诊断为冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、高脂血症。患者曾服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂，服药后均出现双下肢肌痛、乏力。
对于这类患者，是否要停用他汀类药物？又该如何继续降脂治疗？
患者简介
基本信息
患者，女，68岁。
主诉：发作性胸闷1年。
现病史
患者1年前起反复出现胸闷不适，多于情绪波动时发作，每次持续1~3小时，发作时心电图变化不明显，平素活动无不适。曾于外院行冠状动脉CT示钙化积分210分，前降支及右冠脉可见斑块，狭窄小于50%。基线LDL-C的数值描述不清，外院予以阿托伐他汀20mg/天，之后1个周感双下肢肌痛、乏力，活动明显，遂停用；改为瑞舒伐他汀10mg/天，服用2周后仍感双下肢肌痛、乏力，程度同前，自行停用。为进一步治疗特来我院就诊。
既往史
高脂血症5年，颈动脉斑块3年，否认高血压病、糖尿病等病史。
个人史
无吸烟饮酒史。
家族史
有冠心病家族史。
体格检查
BMI 25kg/m2，BP 125/80mmHg。心率62次/分，心律齐。
实验室检查
1）肝功能 白蛋白：58g/L↑。
2）肌酸激酶 178U/L。
3）血脂 总胆固醇：6.38mmol/L↑；甘油三酯：2.46mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇：0.94mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：2.86mmol/L↑；脂蛋白(a) ：632mg/L↑。
4）其余指标未见明显异常。
颈动脉超声
右侧颈动脉斑块。
初步诊断
治疗方案
将瑞舒伐他汀10mg qn 改为普伐他汀40mg qn。
密切监测有无肌痛或乏力，1-2周复查肌酸激酶。
监测期间患者无肌痛或乏力症状，2周左右检测肌酸激酶值正常，肝功能正常。2个月后复查，患者LDL-C 2.1 mmol/L，肌酸激酶 130 U/L 。
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
防治一体，全面降低心血管风险
随着人口老龄化和社会城镇化步伐的加快，心血管疾病以其高发病率、高致残率、高病死率及较高的治疗费用，正在形成对我国经济发展和人民生活水平及生存质量进一步提高的严重制约。心血管病是一种慢性非传染性疾病，其多年积累、逐步进展以及没有单一有效预防措施的特点决定了对其有效防治的复杂性以及“防”和“治”的不可分割性。因此心血管疾病的防治必须强调以生活方式改善、危险因素控制和抗动脉粥样硬化血栓形成治疗的综合性策略。
本例患者为老年女性，同时患有冠心病、高脂血症和颈动脉粥样硬化，治疗方案应综合考虑生活方式调整、药物治疗、监测与随访以及心理干预等方面。同时，需密切关注病情变化，及时调整治疗方案。对于高脂血症的治疗，需寻找适合患者的降脂药物，并密切监测血脂和肌酶变化。对于冠心病的治疗，需综合考虑硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等药物的使用，以预防心血管事件发生，达到防治一体的目的。
02
风险分层，指导个体化降脂目标
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素，而全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险。
本例患者虽然评估ASCVD风险为中危，但由于其同时存在颈动脉斑块等ASCVD风险增强因素。我国指南[1]指出：对于风险评估结果为中危的人群，如患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。故本例患者降脂目标值定为LDL-C＜2.6mmol/L是合理的。
03
动态评估，密切监测药物不良反应
对于明确诊断的血脂异常患者，中等强度他汀是首选的降脂策略。但不同患者对于降脂药物个体反应有差异，应根据患者具体情况合理选用和调整降脂药物。本例患者为老年人，较年轻人群发生肌损害风险更高；且既往应用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀后，均出现乏力、肌肉疼痛的不良反应，生化检查提示激酶升高，考虑他汀引起的肌炎可能性大。但患者又属于ASCVD高危人群，需要严格控制血脂水平，他汀类药物的使用不可避免，故可换用更安全的他汀类药物，例如普伐他汀，在有效控制血脂、保护血管的基础上，减少药物不良反应。
普伐他汀作为水溶性的他汀类药物，研究显示其肝损、肌损发生率与安慰剂无差异[2]，而且不经过肝脏CYP450代谢，与其他药物的相互作用影响甚小[3]，不仅保证安全性和疗效，也提高了患者调脂治疗的依从性，有利于促进血脂长期达标，使患者充分获益，减少心血管事件。
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会, 王增武, 李建军, 等. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20):2429-2436.
[2]Alberton M, Wu P, Druyts E, Briel M, Mills EJ. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease: an indirect comparison meta-analysis[J]. QJM, 2012, 105(2):145-157.
[3]Rätz Bravo AE, Tchambaz L, Krähenbühl-Melcher A, Hess L, Schlienger RG, Krähenbühl S. Prevalence of potentially severe drug-drug interactions in ambulatory patients with dyslipidaemia receiving HMG-CoA reductase inhibitor therapy[J]. Drug Saf, 2005, 28(3):263-275.
