老年男性患者，主诉“反复心悸气促2年，加重1月”，于外院查心电图示快房颤，拟行射频消融术，但因其左心耳内血栓，未能按计划执行，为寻求进一步治疗而转诊医院。值得注意的是，该名患者于2年前开始服用华法林抗凝，平素不规律监测INR波动，症状时有反复。同时，患者还有7年糖尿病病史和2年脑梗病史。
当房颤患者有消融需求却存在心耳血栓时，该如何调整治疗方案？
患者简介
基本信息
患者，男，70岁。
主诉：反复心悸伴气促2年，加重1月。
现病史
患者入院前2年无明显诱因出现反复心悸气促，活动后明显，就诊于当地医院，诊断为“持续性心房颤动”，开始服用华法林、美托洛尔，不规律监测INR波动于1.5-4.2，症状时有反复。此次入院前1月患者“肺部感染”后出现心悸，伴活动后气促较前加重，外院查ECG示快房颤，准备行房颤射频消融，术前食道心超示左心耳血栓。现为进一步诊疗遂来医院就诊。
既往史
糖尿病病史7年，口服二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制可。脑梗病史2年，留有左侧肢体乏力后遗症。否认高血压病、冠心病等。无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。
体格检查
实验室检查
肾功能：肌酐:132 μmol/L↑;肾小球滤过率:42.24 ml/min/1.73m2↓。
糖尿血红蛋白：7.8%↑。
NT-proBNP：2526.00 pg/ml↑。
凝血功能：INR：1.62↑。
心电图检查
超声心动图
胸片
两下肺纹理增多。
图2. 胸片评估结果
初步诊断
治疗方案
术前管理
抗凝：改用艾多沙班60 mg qd；
利尿：呋塞米、螺内酯；
控制心率，减轻心脏负荷：美托洛尔；
强心：地高辛；
调脂：阿托伐他汀；
降糖：二甲双胍、阿卡波糖、恩格列净。
手术方案：射频消融术
出院带药
艾多沙班60 mg qd； 普罗帕酮150 mg q8h； 余药物同前。
患者转归
术后3个月随访时，患者无心悸、气促发作，日常活动不受限；无皮肤瘀斑等出血倾向；复查肝功能正常，肾小球滤过率62.3 ml/min/1.73m2，proBNP 236 ng/L。患者整体预后情况较为理想。
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
面面俱到、纵观全局，为患者提供综合疾病管理
其中，房颤是一种常见的心律失常，多发于老年人群，其可致心房快速且不规则收缩，影响心脏的泵血功能。在诊断持续性房颤时，详细的病史询问至关重要，了解患者症状的发作频率、持续时间、加重或缓解因素，能为后续的诊疗提供重要线索。心电图检查是诊断持续性房颤的关键手段，但不能仅依赖一次检查结果；而动态心电图可以捕捉到患者日常生活中的心律失常情况，有助于更精准地评估房颤类型与严重程度；此外，心脏超声等影像学检查可以帮助了解心脏结构和功能，排查可能引起房颤的潜在病因。
02
谨慎用药方受益，安全合理是关键
无论房颤还是心衰的综合管理，药物治疗均占据重要地位，以达到卒中/栓塞预防、室率控制、窦律恢复及维持、心功能改善与保护等治疗目标。在选择药物时，应充分考虑患者的年龄、基础疾病、肝肾功能等因素，提前排查药物禁忌证；在药物联合使用时，应注意避免药物间相互反应，尽可能减少不必要用药，以保障治疗安全性。
值得注意的是，该名患者有明确的抗凝治疗，虽应用华法林抗凝治疗，但INR控制不佳，可考虑更换为新型口服抗凝药物（NOAC）以改善抗凝效果，提高患者抗凝获益。鉴于东亚房颤患者的缺血与出血风险相较于其他人群明显更高，且利伐沙班、达比加群酯等NOAC均会受到人种、年龄、肾功能等多个因素影响，临床需基于患者个体情况谨慎选择合适的NOAC类型。在此方面，艾多沙班的抗凝效果更稳定；同时，相关研究表明，该药物对于东亚人群的抗凝获益和风险均有显著改善，可以作为房颤患者抗凝治疗的更优选择。
03
个体化调整治疗方案，多学科协作提高诊疗效果
持续性房颤与心衰的诊疗往往需要多学科协作开展，如心内科医师负责心律失常的诊断和治疗，心外科医师负责在特定情况下的心脏手术，神经内科医师协助评估血栓栓塞风险，康复科医师提供康复指导等。
04
患者教育不可忽视，规范慢病长期管理
