从“防”到“治”,一文总结老年人群远离VTE的全程管理“攻略”!

健康   健康   2025-01-20 17:30   上海  






静脉血栓栓塞症(VTE)是一种常见病,其发病率和致死率均高,是仅次于缺血性心脏病与卒中的第三大常见心脑血管疾病[1]。随年龄增长,老年人可能积累有多个危险因素,从而累加VTE患病风险。据统计,近十余年间,我国VTE发病率持续攀升,且VTE发病率随年龄增长呈指数上升[2]。目前,高龄已被证实是VTE的独立危险因素,而老年人群作为VTE的高危人群,也得到了临床的广泛关注。





本期大咖访谈我们特邀北京积水潭医院 刘建龙教授,基于现有指南共识和循证证据,详细解说老年人群的VTE规范化防治与抗凝策略,为临床相关工作的开展提供重要经验参考。

01


老年人群VTE有哪些临床特征,如何有效筛查VTE高风险的老年人群?


刘建龙教授:



血栓形成的三大主要诱因是血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤。除高龄本身就是VTE的独立危险因素之外,老年人可能同时伴有其他危险因素,例如,血管及凝血功能改变,创伤、手术及制动,内科疾病等。因此,老年人群更易发生血液粘稠度增高,并因其行动能力减退而长期处于血流瘀滞状态,属于VTE高危人群

基于欧洲人群的流行病学统计显示,在40岁-50岁的成年人中,深静脉血栓形成(DVT)的发病率逾100例/100000人-年;而在≥70岁的老年人中,DVT发病率可达1000例/100000人-年。此外,我国最新流行病学数据也显示,75岁以上老年人VTE发病率是50岁以上成年人的7-10倍[2]

相较于其他年龄段,老年人群VTE的病死率也更高,30天死亡率可达30%[2]。同时,由于老年人的心肺功能相对较差,其更易发生VTE相关并发症,如肺不张、肺部感染、肺梗死等。即使积极接受治疗,老年VTE患者在停用抗凝后仍面临着高复发风险,且随着时间延长,复发率也呈逐渐升高趋势。因此,需要充分重视老年人群的VTE防治工作。


需强调的是,虽然Padua评分量表和Caprini评分量表均可用于评估住院老年患者的VTE风险,但对于居家、养老机构的老年群体,目前暂无合适的VTE风险评估方式。在此方面,仍需要建立针对性的VTE风险评估模型,对居家老年人群进行有效的VTE筛查。


02


对于不同VTE风险等级的老年人群,应分别采取哪些VTE预防措施?


刘建龙教授:



临床常见VTE预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防。根据患者的VTE风险分级,《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》[2]建议:对于低危VTE风险的老年人群,预防措施以健康教育、鼓励活动为主,也可选择机械预防;对于中危或高危VTE风险的老年人群,应给予药物预防或机械预防,如有抗凝禁忌证,则单用机械预防;对于高危VTE风险的老年人群,如无抗凝药物应用禁忌,应联合应用药物预防和机械预防。

值得强调的是,在临床实践中,VTE预防方案需要结合患者的实际情况进行制定例如,若患者的肢体活动能力较好,可能更倾向于加强日常活动;而若患者比较抗拒活动,即使其VTE风险较低,仍可考虑积极采取药物预防。另外,由于老年人群往往伴有血液粘稠度增高,单纯机械预防或鼓励活动均不能完全取代药物预防因此,临床医师需充分认识到药物预防在老年人群VTE预防中的重要性。目前,VTE药物预防主要是静脉用药和口服抗凝药物(OAC),包凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂(VKA)、新型口服抗凝药物(NOAC)等。

03


对于已经发生VTE的老年患者,临床常见治疗措施有哪些?应如何根据患者情况制定个体化的治疗方案?


刘建龙教授:



VTE患者的常见治疗手段包括药物治疗、压力治疗和腔内治疗。其中,抗凝治疗被认为是维持患者生命体征前提下的基础药物治疗手段。


《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》[2]建议,对于情况稳定且出血风险不高的老年VTE患者,应积极采取抗凝治疗。在药物选择上,相较于华法林,NOAC起效快、半衰短,同时其作为单靶点药物,与其他药物的相互作用相对更少,一般情况下无需频繁监测。经过十余年临床应用,各国专家共识均推荐将NOAC作为首选OAC。


NOAC包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和Ⅹa因子抑制剂(艾多沙班、利伐沙班、阿哌沙班)。相关Meta分析显示,与华法林相比,4种NOAC均不会增加老年VTE的出血风险[3]此外,艾多沙班用于老年患者VTE治疗已有充足循证依据。一项基于日本人群的随机、双盲试验对艾多沙班和华法林治疗症状性VTE患者的有效性和安全性进行了比较,其亚组分析[4]显示,在≥75岁和≥85岁的老年患者中,艾多沙班组的VTE复发率明显低于华法林组,且主要出血或临床相关非主要出血事件发生率也相对更低。整体来说,艾多沙班治疗老年VTE患者的安全性和有效性均较好。


04


在您看来,老年VTE患者具有哪些特殊性?在抗凝药物类型和剂量选择上,有哪些细节需要注意?


刘建龙教授:



老年患者的个体差异巨大,除高龄以外,许多因素均可能影响出血风险,包括合并症(冠心病、高血压、高脂血症等)、药物联合使用(如阿司匹林等),同时,肝肾功能损伤也会对NOAC的药代动力学产生一定影响。因此,需要慎重选择老年VTE患者的抗凝类型和剂量。


对于多药联用的老年患者,抗栓药物(如阿司匹林、氯吡格雷)、降压药物均可能增加NOAC抗凝的出血风险。此时,可考虑选择经CYP酶代谢较少的NOAC(如艾多沙班),以降低联合用药时的出血风险


对于存在肝肾功能损伤的老年患者,则可考虑经肝肾代谢比例较低的NOAC。不同NOAC经肝肾代谢比例不同:达比加群酯经肾代谢比例高达80%左右,阿哌沙班经肝脏代谢比例高达73%,利伐沙班经肝脏代谢的比例也达到了65%,而艾多沙班经肝肾代谢的比例均相对较低(约50%[5-6]


对于个体情况较差、出血风险较高的老年患者,临床应综合各方面因素以及药物特点,个体化选择OAC类型和剂量。Hokusai-VTE研究的亚组分析[4]显示,对于≥75岁的老年VTE患者抗凝出血风险与年龄、合并症和多重用药相关,但上述因素并未影响艾多沙班的血药浓度,提示艾多沙班能为老年VTE患者带来稳定的抗凝效果


05


老年VTE患者有较高的复发率,应如何有效防治患者复发VTE?


刘建龙教授:



患者首次VTE后,在停止抗凝的2年间复发VTE的风险非常高。此外,一项美国研究对逾12000例VTE患者进行了30年随访,结果显示,患者一旦发生VTE,便将面临着较高的复发风险及VTE相关死亡风险。

鉴于此,《2024 IUA国际共识声明》[7]建议,所有患者均应接受至少3个月抗凝治疗;对于主要可逆诱因去除的患者(如外伤性骨折术后完全恢复),在持续3个月抗凝治疗后,可以停止抗凝;对于存在不可逆诱因且高VTE复发风险的患者,若出血风险较低,则需要接受无限期抗凝治疗。

值得强调的是,虽然延长口服抗凝疗程可以降低80%-90%VTE复发风险,但其也相应增加出血风险,尤其是在伴有多种基础疾病的老年患者中。临床应优先评估患者的出血风险和VTE风险,在治疗获益与风险中进行权衡,来判断是否有必要延长抗凝疗程。在延长抗凝方案的选择上,我国指南则推荐直接沿用先前的抗凝方案[2]。相较于华法林,NOAC不易受食物影响,长期抗凝的安全性和有效性均较好。


除药物治疗以外,临床还可采取机械预防,如梯度压力袜等压力治疗手段,以增加下肢的血流速度,减少VTE发生。同时,为提高老年患者的VTE防治依从性,还应做好患者宣教与长期管理。对于出院后或居家养老的患者,可以通过“医院-社区-家庭/养老机构”三位一体的信息化管理方式[2],动态收集患者的实时信息,并根据其当前身体状况(如外伤、卧床休息等)进行及时的反馈与VTE防治方案调整,从而进一步降低VTE的复发风险。

总结


老年人群具有VTE高发病率、高死亡率和高复发率的特点,应积极对此类人群采取VTE预防和治疗措施。临床可根据患者的个体情况,合理应用三种措施(基础预防、机械预防、药物预防),以实现更好的预防效果。对于已经发生VTE的老年患者,则应在出血风险可控的前提下,进行抗凝治疗。需注意的是,老年患者可能伴有多个基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等),或存在肝肾等重要脏器功能不全等问题。在制定抗凝方案前,需提前明确患者的出血风险、生理状态(如肝肾功能)以及合并用药情况。另外,临床医师应在出院前对患者及其家属做好宣教工作,告知其抗凝治疗对于VTE复发预防的重要性,以避免其自行停药;同时,也需要通过系统性随访以帮助患者在居家期间进行VTE复发预防,以保障其长期预后。



专家介绍


刘建龙 教授 

北京积水潭医院血管外科主任

国家心血管专家委员会委员

国家卫健委能力建设与继续教育中心介入医学专家委员会副主任委员

中国微循环学会理事

中国微循环学会血管外科专业委员副主任委员、血栓防治专家委员会主任委员

中国医师协会血管外科分会委员、静脉学组副组长

中国中西医结合学会血管外科分会常委

中国创新医院协会血管外科委员会常委

中国老年医学学会血管外科专业委员会常委

中国国际医疗保健促进会血管外科专业委员会常委

北京医学会血管外科分会常委

北京医学会血栓与止血分会副主任委员

北京医学会创面修复分会副主任委员

北京围手术期研究会血管外科专家委员会主任委员

北京医师协会血管与腔内血管专业委员会常委

中华血管外科杂志编委,中华创伤修复杂志编委,中华普通外科、中华解剖与临床杂志、山东医药等审稿专家



END

参考文献:

[1]丁梦希,王春梅.老年患者静脉血栓栓塞症的预防[J].基础医学与临床,2024,44(07):916-920.DOI:10.16352/j.issn.1001-6325.2024.07.0916.

[2]中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识(2024)[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02):103-124. DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20240130-00012

[3]Geldhof V, Vandenbriele C, Verhamme P, Vanassche T. Venous thromboembolism in the elderly: efficacy and safety of non-VKA oral anticoagulants. Thromb J. 2014 Oct 13;12:21. doi: 10.1186/1477-9560-12-21. PMID: 25650285; PMCID: PMC4314657.

[4]Vanassche T, Verhamme P, Wells PS, Segers A, Ageno W, Brekelmans MPA, Chen CZ, Cohen AT, Grosso MA, Medina AP, Mercuri MF, Winters SM, Zhang G, Weitz JI, Raskob GE, Büller HR. Impact of age, comorbidity, and polypharmacy on the efficacy and safety of edoxaban for the treatment of venous thromboembolism: An analysis of the randomized, double-blind Hokusai-VTE trial. Thromb Res. 2018 Feb;162:7-14. doi: 10.1016/j.thromres.2017.12.005. Epub 2017 Dec 13. PMID: 29248859.

[5]中国老年医学学会重症医学分会,浙江省重症医学临床医学研究中心. 老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2023). 中华危重病急救医学,2023,35(06):561-572. DOI:10.3760/cma.j.cn121430-20230502-00329

[6]甲苯磺酸艾多沙班片产品说明书. 2023 年 3 月 23 日.

[7]Nicolaides AN, Fareed J, Spyropoulos AC, Kakkar RHL, Antignani PL, Avgerinos E, Baekgaard N, Barber E, Bush RL, Caprini JA, Clarke-Pearson DL, VAN Dreden P, Elalami I, Gerotziafas G, Gibbs H, Goldhaber S, Kakkos S, Lefkou E, Labropoulos N, Lopes RD, Mansilha A, Papageorgiou C, Prandoni P, Ramacciotti E, Rognoni C, Urbanek T, Walenga JM. Prevention and management of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2024 Feb;43(1):1-222. doi: 10.23736/S0392-9590.23.05177-5. PMID: 38421381.

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