脑出血（ICH）是第二大卒中亚型，也是世界范围内死亡和致残的主要原因。迄今为止，全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。基于当前的研究进展，包括中国、美国在内的多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH的早期综合管理方案——Code ICH。针对ICH患者入院初期的关键阶段，Code ICH[1]给出了完善且快速的综合管理方案，并重点强调：
综合管理可提高患者对最佳实践的依从性，并改善临床疗效和患者预后；
聚焦于早期血压控制和抗凝逆转的ICH综合管理是可行且有效的；
血压控制应给予静脉注射药物，尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔等是最合理的选择；抗凝逆转应尽快实施，如针对口服抗凝剂的特定逆转药物等，以降低血肿扩大风险。
那么，对于Code ICH专家共识，各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会？
早期干预对ICH患者的治疗和预后有何意义？
对于ICH患者，早期干预的意义重大，通过早期识别血肿扩大风险、快速启动降压治疗和抗凝治疗以及密切监测和调整干预方案，可以显著改善患者预后，降低死亡率和致残率，提高生存率和生活质量，并促进神经功能的恢复。其作用具体表现在以下4个方面：
1) 功能预后改善：ICH发病后6小时是血肿扩大的高风险期，而血肿扩大会显著增加神经功能损害和死亡。早期手术干预（如微创手术）有助于清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫，避免长时间颅内高压引起不可逆损伤，为神经功能恢复创造有利条件。
2) 为后续治疗争取时间：通过早期控制血压、血糖等生理参数，可以为后续手术及其他治疗建立良好基础，确保手术的顺利进行，保障治疗的安全性。
3) 缩短住院时间：早期干预可以加速病情好转，降低肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症发生率，提高患者7天内出院的可能性，从而降低医疗负担，提高医疗资源的利用效率。
4) 改善长期预后：早期干预有助于改善ICH患者的长期预后，降低疾病复发率和死亡率，提高患者的生活质量和整体健康状况。
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如何降低ICH患者血肿扩大的风险？
积极控制血肿扩大风险是ICH早期干预的首要任务之一，通过早期诊断、血压管理、止血治疗、镇静镇痛、逆转抗凝等手段，可降低ICH血肿扩大风险，改善患者预后。主要预防措施如下：
1) 快速诊断与风险评估：在ICH发生后，临床应尽早进行头颅CT扫描，根据CTA点征或其他影像学标志物以快速诊断、预测并监测血肿扩大风险。
2) 血压管理：患者血压过高是导致ICH患者血肿扩大的重要危险因素，因此，合理控制血压至关重要。
3) 止血治疗：虽然重组活化因子Ⅶ、氨甲环酸等止血药物对于ICH患者长期预后的影响存在争议，但在发病后早期予以止血治疗可能有助于降低血肿扩大风险。
4) 镇静镇痛：对于烦躁不安或疼痛明显的患者，可通过给予适当的镇静镇痛治疗，以减轻症状和避免血压升高。
5) 逆转抗凝：许多ICH患者可能同时存在凝血功能障碍，如长期服用抗栓药物。对于该类患者，及时纠正凝血功能是降低血肿扩大风险的关键措施。若为华法林所致凝血异常，可以使用维生素K、凝血酶原复合物等进行拮抗；若为新型口服抗凝药物所致，则可使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗等）。
6) 手术治疗：外科手术是清除血凝块和解除血肿占位效应的重要手段，包括传统开颅血肿清除术和微创血肿抽吸术，但应严格掌握手术适应证，避免不必要的手术风险。
需强调的是，在治疗过程中，需密切关注患者的病情变化，如意识状态、瞳孔变化等。同时，应避免随意移动患者，以免加重出血或造成其他损伤。
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ICH患者为什么要控制血压？如何考虑降压目标及选择降压药物？
高血压是脑出血主要的可控危险因素，占人群归因危险度的一半以上。在ICH发病早期，合理的血压控制可减少血管壁压力，降低颅内压和血管破裂出血风险，有助于避免血肿扩大、脑水肿、脑疝等并发症发生，但也应避免血压过低导致脑灌注不足。
对于ICH患者，降压目标值需综合考虑其基础血压水平、脑灌注情况、出血部位等多方面因素进行个体化选择。一般认为，在发病后6小时内，若收缩压在150-220 mmHg之间，可考虑降至140 mmHg以下；若收缩压＞220 mmHg，则建议在密切监测下进行强化降压，目标值可设定为160 mmHg。在病情稳定后的恢复期，将血压控制在130/80 mmHg以下较为理想。
需注意的是，对于有脑灌注不足风险的患者（如高龄、严重脑血管狭窄、大面积出血或基础血压较低），可适当放宽降压目标值，以避免引发脑缺血损伤；同时，治疗过程中，需严格监测血压变化，结合患者的神经功能表现和头颅CT成像，动态调整降压方案。
降压药物的选择应考虑药物的起效速度、持续时间、药物相互作用、患者耐受性等因素。在ICH急性期，应考虑选择钙通道拮抗剂（如尼卡地平）、β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）、硝普钠等静脉降压药物，以实现平稳且快速的血压控制。待患者病情稳定，可逐渐过渡至口服降压药物。
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多学科综合管理模式如何应用于ICH诊疗？
在ICH诊疗中，多学科综合管理模式（MDT）集合了神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、康复科等多学科专家，共同为患者制定个性化治疗方案。通过MDT，能够全面评估患者病情，确保治疗方案的科学性和有效性，早期识别血肿扩大风险、强化降压治疗、手术干预及术后康复等综合措施，显著降低了脑出血患者的死亡率和致残率。
在患者发病后的急性期，急诊、神经内科、神经外科、影像科等多学科团队应密切合作。急诊医生负责患者的初步评估和急救处理，神经内科、神经外科医生共同制定治疗方案，影像科医生提供准确的影像学诊断，为治疗决策提供依据。
待患者病情稳定后，康复科医生应尽早介入，制定个性化的康复治疗方案，促进患者神经功能的恢复。同时，护理团队要做好患者的日常护理工作，预防并发症的发生。此外，心理科医生要关注患者的心理状态，及时进行心理干预，提高患者的治疗依从性和生活质量。
随着医疗技术的不断进步和学科交叉的深入，多学科综合管理模式将在脑出血诊疗中发挥更加重要的作用。通过持续优化协作机制、提升团队专业能力，将为脑出血患者提供更加全面、高效、个性化的医疗服务，进一步改善患者的预后和生活质量。
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