中年男性患者，因“间断胸痛半月余，加重2天”急诊入院，诊断为急性冠脉综合征（ACS），立即行冠脉支架植入术，于前降支植入支架4枚。术后实验室检查结果显示患者存在高脂血症、肝功能异常，冠脉造影示患者回旋支、右冠状动脉仍存在慢性完全闭塞（CTO）病变，同时患者有慢性胃炎病史。
对于此类患者，术后应如何治疗管理？
为了启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院 魏宇淼教授、陆军特色医学中心 杨立教授、武汉市中西医结合医院 杨雪教授，基于该名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
基本信息：患者，男，55岁。
主诉：间断胸痛半月余，加重2天。
现病史：患者近半月来无明显诱因反复出现左侧胸前区疼痛不适，近2天来自感症状发作频繁，急诊入院。考虑急性冠脉综合征，予以口服“阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀钙片40 mg”，行冠脉造影+支架植入术。术后收入心内科CCU。起病以来精神、饮食、睡眠一般，大小便如常，体力较前下降，体重无明显变化。
既往史：慢性胃炎病史。
个人史：长期吸烟。
体格检查：血压156/98 mmHg，心率68次/分。双下肢无水肿。
实验室检查：
（1）血常规：
白细胞计数9.83×109/L，中性粒细胞绝对值6.52×109/L，红细胞计数5.61×1012/L，血红蛋白 170g/L，血小板计数248×109/L。
（2）血生化：
ALT 35 U/L，AST 26 U/L，总胆红素 22 μmol/L，非结合胆红素 19.9 μmol/L。
肌酐 82 μmol/L，尿酸 443 μmol/L，钾 3.9 mmol/L，胰酶未见异常。
NT-proBNP：96 ng/L。
血脂：甘油三酯：1.89 mmol/L，总胆固醇 5.58 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96 mmol/L。
心肌标志物：CK-MB 2.9 μg/L，hsTnI 0.154 μg/L，肌红蛋白 22.3 μg/L。
心脏彩超：节段性室壁运动异常；左心增大，升主动脉近端增宽；室间隔稍厚；主动脉瓣反流（轻度）；左室舒张及收缩功能减退，LVEF：47%。
心电图：窦性心律；P-R间期延长；下壁心肌梗死；ST-T改变。
图1. 心电图检查结果
冠脉造影：左前降支近段70%偏心性狭窄，前降支中段以远次全闭塞，前降支可见侧支循环至回旋支远端及右冠远端供血区域；回旋支近中段100%闭塞（考虑CTO病变），右冠近段70%狭窄，右冠近中段可见100%闭塞（考虑CTO病变）。于前降支植入支架4枚，建议择期处理回旋支及右冠病变。
图2. 冠脉造影检查结果
初步诊断
急性冠脉综合征
- 冠状动脉支架置入术后
高脂血症
肝功能不全
慢性胃炎
治疗经过
治疗方案：
抗血小板：阿司匹林肠溶片 0.1g 餐前口服 每日1次；替格瑞洛片 90mg 口服 每日2次；
调脂稳定斑块：普伐他汀钠片 40mg 口服 每晚1次；依折麦布片 10mg 口服 每日1次；阿利西尤单抗 75mg 皮下注射 每2周1次；
扩冠：尼可地尔片 5mg 口服 每日3次；
控制心室率降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日1次。
患者规范治疗1月后门诊随访：
表1. 门诊随访指标变化
诊疗心得
(1) 降脂治疗首选中等强度他汀
国内外指南均将ASCVD风险分层作为降脂治疗的基础。针对不同危险分层，降低LDL-C的目标不同；ASCVD风险较高的患者，需相应提高治疗强度。他汀类药物是ASCVD一级和二级预防的首选药物。但高剂量他汀未能为中国患者带来更高的LDL-C达标率[1]，且显著增加药物相关不良事件[2]，故我国指南[1]仍推荐以中等强度他汀为首选降脂治疗策略。
(2) 中等他汀不能实现LDL-C达标时应联合降脂
本例患者为ACS患者，属于ASCVD极高危人群，LDL-C目标值为＜1.8mmol/L且较基线降低幅度＞50%，仅应用中等强度他汀治疗LDL-C难以达标。我国指南[1]推荐，中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂。
(3) 联合降脂过程中需关注药物相互作用
本例患者为冠脉支架术后，需同时服用多种药物，同时合并肝功能不全、慢性胃炎，需谨慎用药，避免药物相互作用和不良反应。经CYP450代谢的他汀类药物与抗排异药物、抗真菌药物等联用时可能增加肌病或肌溶解的发生率。普伐他汀是少有的不经CYP450代谢的他汀类药物，与其他药物发生相互作用的风险较低。Meta分析[3]显示，普伐他汀引起横纹肌溶解、AST/ALT升高、糖尿病、癌症等不良反应的发生率与安慰剂无显著差异，在常用他汀类药物中总体安全性突出。
讨论环节
对于该患者的诊疗，魏宇淼教授和杨立教授也各自分享了个人的临床实践经验及见解。
魏宇淼教授
本例患者为ACS患者，治疗难度较大，患者预后较差，死亡风险较高。预防ASCVD事件的发生对降低患者死亡率，减轻疾病负担至关重要。血脂管理是防治心血管疾病的重要措施，有效的血脂管理是降低心血管疾病发病和死亡率的关键。降低LDL-C是血脂异常防治的主要目标，LDL-C越低，ASCVD事件风险越低。将LDL-C至少降至指南推荐的控制水平，对改善患者预后具有重要意义。随着血脂指南变迁，LDL-C控制目标值越来越严格，对于ACS这类单用中等强度他汀类药物通常难以实现LDL-C达标的患者而言，联合降脂是大势所趋。
杨立教授
我国指南对于LDL-C管理目标值越来越严格，ACS患者属于ASCVD极高危及以上风险患者，目前我国指南[1]推荐极高危患者LDL-C控制目标值＜1.8mmol/L且较基线降低幅度＞50%，超高危患者要求LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降低幅度＞50%。这一目标值往往难以通过中等强度他汀治疗实现；而我国患者对高剂量他汀耐受性较差，肝脏症状和肌肉症状的发生率较高。故应采取联合治疗方案，以中等强度他汀类药物为基础，联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。同时为了满足患者长期平稳达标的血脂管理需求，降脂治疗过程中还应关注患者的用药安全性，选用不良反应风险较低的药物。普伐他汀不经CYP450代谢，大大降低了药物发生相互作用的风险，是多重用药患者的优选策略。
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放！
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(03):221-255.
[2]Silva M, Matthews ML, Jarvis C, et al. Meta-analysis of drug-induced adverse events associated with intensive-dose statin therapy[J]. Clin Ther, 2007, 29(2):253-260.
[3]Alberton M, Wu P, Druyts E, Briel M, Mills EJ. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease: an indirect comparison meta-analysis[J]. QJM, 2012, 105(2):145-157.
