老年房颤的卒中预防,专家解读如何预防“伤心又伤脑”!

健康   健康   2025-01-13 17:30   上海  






老年人群作为房颤高发群体,具有较高的卒中/栓塞预防需求。虽然指南明确建议对高卒中/栓塞风险的老年房颤患者进行抗凝治疗,但在真实世界中,该类患者群体却因其病情复杂、出血风险较高,而未得到充足抗凝;与此同时,老年患者的异质性较强,难以制定适用于所有个体的抗凝治疗方案,进一步增加了卒中预防工作的开展难度。






本期大咖访谈我们特邀上海交通大学医学院附属仁济医院 王新华教授结合最新循证与实践经验,深度解析老年房颤患者抗凝治疗的挑战及对策,以帮助广大临床医师为该患者群体提供更科学且合理的卒中预防服务。


01


基于您丰富的临床经验,老年房颤患者具有哪些临床特点


王新华教授:



老年房颤患者的临床情况特殊,相较于其他年龄段患者而言,其基线卒中/栓塞和出血风险更高相关研究数据显示,入组的老年房颤患者中,CHA2DS2-VASc评分或HAS-BLED评分>3的比例极高,均逾半数[1]。同时,老年房颤患者往往合并症众多,如冠心病、心衰、高血压等,且多数患者合并有2种以上共病,并因此而服用多种药物,这导致其卒中/栓塞及出血风险变得更为复杂。虽然药物治疗对于老年房颤患者极为关键,但其治疗依从性却并不理想尤其当患者认知功能较差时,更易出现忘服、漏服等错误用药。

02


在老年房颤患者的卒中预防方面,有哪些特殊之处?应如何选择合适的抗凝方案


王新华教授:



王新华教授对于老年房颤患者而言,预防卒中/栓塞与降低出血风险同等重要,二者缺一不可。抗凝治疗是房颤相关卒中/栓塞预防的基石手段,也是一柄“双刃剑”,其能为患者带来良好的卒中预防效果,但也会相应增加出血风险。目前,暂无可以同时满足患者卒中预防需求且没有任何出血风险的抗凝药物。因此,临床医师需要兼顾血栓栓塞与出血风险,在两者之间寻求平衡。

除卒中预防以外,临床医师还需要充分重视老年房颤患者的共病综合管理。《2024 ESC 心房颤动管理指南》[2]中,全新房颤管理路径“AF-CARE”强调了“[C]共病及风险因素管理”对于减少房颤相关不良事件的重要性。鉴于血压大幅波动、长期血液透析、恶性肿瘤等因素均会影响抗凝相关出血风险,临床医师需要加强对老年房颤患者病情变化的监测与评估,积极采取个体化房颤治疗方案。


目前,国内外权威指南均推荐将新型口服抗凝药物(NOAC)作为老年房颤患者的首选抗凝药物。相较于华法林,NOAC具有出血风险更低、抗凝效果可预测、无需反复监测凝血指标、受食物和其他药物影响小等优势,药物安全性和患者依从性均更佳,更符合老年房颤患者的抗凝特征。


值得注意的是,NOAC预防老年房颤患者发生卒中/栓塞事件的临床效用已得到了充分验证,但不同NOAC的出血风险仍存在一定差异ROCKET-AF研究[3]表明,利伐沙班与华法林的主要和非主要临床相关出血事件无统计学差异;而ENGAGE AF-TIMI 48研究[4]显示,高剂量艾多沙班与低剂量艾多沙班的主要出血事件发生率均显著低于华法林,提示艾多沙班较之华法林,可显著降低出血风险


03



由于老年房颤患者合并症较多,在进行共病管理时有哪些注意事项?是否会对抗凝治疗方案造成影响


王新华教授:



王新华教授由于老年房颤合并症较多,往往需要联合用药,临床医师需充分重视用药安全性问题。有研究表明,中度或重度多重用药(同时应用5种以上药物)可显著增加患者的全因死亡风险和出血风险,提示临床医师应尽可能减少不必要的药物。


此外,虽然NOAC的药物间相互作用与华法林相比,相对较少,但部分NOAC与经CYP450酶代谢的药物(如氨氯地平和阿托伐他汀)联合使用时,其血药浓度仍会受到影响,进而增加出血风险,降低抗凝获益。因此,在联合用药时,建议优先选择经CYP酶代谢比例低的NOAC如艾多沙班仅少量(<4%)通过CYP酶代谢,更适用于此类临床场景


04


衰弱,作为一种常见老年综合征,与老年患者的不良预后密切相关,是影响老年房颤患者抗凝治疗方案选择的重要因素。对于合并衰弱的老年房颤患者,您会如何进行抗凝管理


王新华教授:



王新华教授衰弱是房颤抗凝方案的重要影响因素之一,但尚未得到临床的广泛关注。与未合并衰弱的患者相比,合并衰弱的老年房颤患者具有高跌倒风险等危险因素,其更易发生骨折、心脑血管意外,抗凝相关出血风险较高。但需强调的是,衰弱并非老年房颤患者的抗凝禁忌证且有研究表明,合并衰弱的老年房颤患者的抗凝获益大于出血风险,因此,仍有必要积极予以患者抗凝治疗,并谨慎制定个体化的抗凝方案。

在抗凝药物选择上,ELDERCARE-AF研究[5]和ESCAPE研究[6]提供了重要循证参考。ELDERCARE-AF研究[5]表明,15 mg艾多沙班可能是老年衰弱伴高出血风险的患者以及对推荐剂量不适宜或以前未使用过NOAC患者的较好的抗凝选择。同时,ESCAPE研究[6]也显示,老年衰弱患者接受艾多沙班治疗的有效性和安全性较好,与未合并衰弱的老年患者无统计学差异。此外,ACC 2024荟萃分析也证实,对于老年虚弱房颤患者,艾多沙班在卒中/栓塞预防和大出血风险控制方面,均由于其他NOAC。因此,可以优先选择艾多沙班对此类患者群体进行抗凝治疗

总结


鉴于庞大的人口基数以及持续加深的人口老龄化程度,我国老年房颤患者基数庞大。该患者群体有较高的卒中预防需求,但却未能得到充足的抗凝治疗,亟待提高抗凝治疗在老年房颤患者群体中的普及率和应用率。在此方面,艾多沙班等NOAC的临床普及或带来巨大助力,其不仅能有效预防老年房颤患者发生卒中/栓塞事件,还能进一步减少胃肠道出血、大出血等不良事件的发生风险。值得强调的是,艾多沙班还具有药物间相互作用少、品规多(60 mg,30 mg,15 mg)的优势,可为多病共存、多重用药的老年房颤患者带来更稳定的抗凝效果


老年房颤患者的全生命周期管理,既需要三级医院、社区中心、家庭医生的协同合作,也需要来自患者的充分配合。在此方面,临床医师应向患者做好宣教工作,以提高其治疗依从性和自我管理能力,实现长期抗凝获益的最大化。



专家介绍


王新华 教授 

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科
主任医师,医学博士
上海交通大学医学院附属仁济医院电生理亚专业负责人
中国生物医学工程学会心律分会青年委员会副主任委员

中国医师协会心律学专业委员会中电生理工作委员会常务委员

中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作委员会委员、青年学组委员
上海生物医学工程学会心律分会常委

承担完成国自然科学基金1项和省部级科研项目2项,参编房颤消融专著2部,发表SCI期刊收录论文15余篇

END

参考文献:

[1]Kato ET, Giugliano RP, Ruff CT, Koretsune Y, Yamashita T, Kiss RG, Nordio F, Murphy SA, Kimura T, Jin J, Lanz H, Mercuri M, Braunwald E, Antman EM. Efficacy and Safety of Edoxaban in Elderly Patients With Atrial Fibrillation in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2016 May 20;5(5):e003432. doi: 10.1161/JAHA.116.003432. PMID: 27207971; PMCID: PMC4889207.

[2]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.

[3]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24251359.

[4]Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957.

[5]Akashi S, Oguri M, Ikeno E, Manita M, Taura J, Watanabe S, Hayashi T, Akao M, Okumura K, Akishita M, Yamashita T. Outcomes and Safety of Very-Low-Dose Edoxaban in Frail Patients With Atrial Fibrillation in the ELDERCARE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2228500. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.28500. PMID: 35997978; PMCID: PMC9399878

[6]Denas, G, Zoppellaro, G, Granziera, S. et al. Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation Treated With Edoxaban: Impact of Frailty on Outcomes. JACC Adv. 2023 Sep, 2 (7) . https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100569

审批编码CN-20250110-00001
声明:*仅代表专家个人学术观点

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考,请勿向非医疗卫生专业人士发放


致:读者朋友

为了不让大家错过医会宝每个工作日17:30

准时推送的医学知识和前沿资讯

下面教大家如何第一时间接收到最新推文:

点击文章开头上方“医会宝”→点击右上角“…” →点选“设为星标  ” 加上星标

这样就不会找不到我们啦!

医会宝
医会宝是面向于临床所有科室的新媒体,旨在为临床医生与学生,提供医疗领域新进展、新指南、前沿专家讲座、名医手术视频、临床经典案例讨论等内容,在这里我们与全国同仁一起学习,共同成长!
 最新文章