权威对话：围术期患者如何规范化抗凝？

健康 2025-01-26 17:31 上海

围术期患者因制动、活动减少、手术创伤及麻醉等，是静脉血栓栓塞症（VTE）的高发时期。但VTE可防可控，可通过风险识别、分层干预来降低其发病率和死亡率。研究表明，如不采取任何预防措施，围术期VTE发生率为10%～40%，且不经治疗的患者病死率高达25%~30%，但恰当预防后其发生率可降低50%～60%^[1]。

本期大咖面对面我们特邀中山大学附属第一医院姚陈教授、西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院方欣教授、重庆医科大学附属第一医院李凤贺教授，就围术期VTE患者的防治策略展开探讨，为广大临床医师提供借鉴与参考。

我国围术期VTE防治面临哪些挑战？

姚陈教授：

我国在围术期VTE防治方面，面临着诸多挑战。一方面，围术期VTE重在预防，重点在于识别高危人群并采取相应的预防措施。而这些措施往往不能立竿见影。如何准确识别哪些患者需要重点预防，以及如何进行有效的预防，成为摆在所有血管外科医生面前的一大挑战。

另一方面，“亚洲人群血栓形成风险较欧美更低”的观点深入人心，导致很多非血管外科医生对围术期VTE的危害认识不足，甚至存在误区。事实上，我国VTE发生率比我们想象的要高得多，但国内对围术期高危患者的预防措施却并不到位，对高危VTE患者采取预防措施的比例远低于国外。

此外，我国VTE防治体系的建设也存在滞后的情况。尽管早在2019年，国内就提出了建设VTE整体防控体系的指导性意见，但在很多医院，特别是基层医院，VTE防治体系的建立仍不完善，缺乏总体规划。工作人员的防治能力和认知也存在不足，需要加大培训力度。

准确的个体VTE风险评估是围术期VTE防治的前提。围术期患者应如何进行风险评估？

方欣教授：

首先，临床上不同部位和类型的手术，其VTE发生风险也不尽相同，手术时长、麻醉方式等手术操作也会影响VTE的发生。比如骨科手术、恶性肿瘤手术后患者VTE发生风险较高，全身麻醉较椎管内和硬膜外麻醉VTE风险更高。对于此类进行高危术式和操作的患者，临床医生应有意识地监测其VTE风险。

其次，围术期患者的VTE风险并非一成不变。术前活动减少、术中制动、术后长期卧床、手术及麻醉等因素，均可能增加VTE风险。因此围术期患者应强调动态评估，尤其注意要在入院24小时内、病情变化时、转科时、手术后以及出院前等重要时间节点对患者进行VTE风险评估，并根据评估结果及时调整预防措施。

随着老龄化社会的到来，老年共病患者的VTE防治也是一大挑战。慢性疾病一方面会增加VTE的风险，一方面也会增加出血的风险，这就要求临床医生平衡好患者的血栓和出血风险。最后，VTE风险评估只是防治工作的第一步，关键在于评估后如何采取恰当的预防措施，切实降低VTE的发生率，这才是强调风险评估的真正目的。

预防策略是患者入院后最重要的安全治疗策略。围术期应如何预防VTE发生？

姚陈教授：

预防VTE的关键首先是要建立三级预防体系。一级预防是预防肺栓塞的源头，即识别高危患者，采取预防措施；二级预防的核心是早期诊断和治疗，防止已经形成的血栓脱落导致肺栓塞的发生；三级预防主要是减少复发，防止新的血栓脱落而再次阻塞肺循环。

其次，需要针对不同风险级别的患者，制定不同的、有效的防治策略。围术期患者面临手术创伤，既有血栓高危因素，又有出血风险，患者管理过程中要注意平衡血栓和出血风险。对于低血栓风险的患者，可采用机械预防措施；对于中高血栓风险且低出血风险的患者，建议在机械预防的基础上联合药物预防；对于中高血栓风险且高出血风险的患者，则建议先进行机械预防，待出血风险降低后再结合药物预防。

最后，对围术期患者要注意动态评估血栓和出血风险，建议构建风险预警系统，对高危和极高危血栓风险患者及时进行预警，采取相应的预防措施。

抗凝治疗是预防VTE进展和复发的重要手段。围术期患者抗凝治疗过程中有哪些需要注意的地方？

方欣教授：

围术期患者抗凝治疗的关键在于如何平衡血栓和出血风险。抗凝治疗虽然是预防血栓栓塞事件发生的重要手段，但抗凝药物使用同时可能会导致患者出血风险增加，尤其是老年人和合并用药的患者。因此，围术期患者在使用抗凝药物时，必须全程评估好患者的血栓栓塞和出血风险，选择合适的抗凝药物。

临床实践中，围术期患者大多首先采用胃肠外抗凝，而后逐渐过渡到口服给药。口服抗凝药物主要是华法林和新型口服抗凝药（NOAC）。鉴于华法林存在用药个体差异大、治疗窗窄、药效易受药物和食物影响、需频繁监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，患者用药后出血风险较高等特点，其在围术期的应用受到限制。目前，国内外已广泛应用NOAC来治疗VTE。如临床常用NOAC之一的艾多沙班，研究^[2]证实，围术期应用艾多沙班治疗的出血和血栓栓塞风险均较低，大出血事件风险为0.4%，临床相关非大出血事件风险为0.7%，急性血栓栓塞事件风险为0.6%。在降低出血风险方面，NOAC较华法林具有显著优势。研究证实^[3]，在东亚患者中，艾多沙班较华法林的VTE复发预防效果更优（复发率2.8% vs. 4.5%），且较华法林能显著降低出血风险44%，提示艾多沙班可为我国患者带来更多获益。同时，围术期抗凝过程中还要注意出血监测，尤其要注意观察患者是否存在隐性出血，以免耽误治疗。

术前接受长期抗凝治疗的患者，围术期抗凝药物如何桥接？

姚陈教授：

桥接治疗是围术期一项重要的抗凝策略，目的是增强抗凝药物的可控性，在减小高危患者围术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。对于长期接受抗凝治疗的患者，术前停用抗凝药物增加血栓栓塞风险，而围术期持续使用抗凝药物又会导致术后出血风险明显增加。因此，应用短效抗凝药物替代长效药物进行桥接成为围术期患者的一种替代治疗选择。

围术期桥接抗凝治疗同样需要平衡血栓和出血风险。首先要对围术期患者进行血栓栓塞风险分层，基于评估结果确定哪些患者需要接受桥接治疗。比如接受华法林治疗患者的桥接抗凝步骤相对复杂：如患者血栓风险较高，术前应采用普通肝素或低分子肝素进行桥接治疗；中危患者是否进行桥接治疗需依据患者个体情况及手术相关因素决定；低危患者可不进行桥接治疗。而接受NOAC治疗的患者，因NOAC半衰期短、术前暂停药物所需的持续时间较短，重新开始治疗后抗凝药效的恢复较快，且无起始促凝作用，因此目前国内外指南均建议，长期接受NOAC治疗的患者无需常规给予桥接治疗。

对于优化围术期VTE防治管理，您还有哪些建议？

方欣教授：

个人认为，首先可以从加强患者教育入手。健康教育是目前国内外公认的一项低投入、高效益的干预措施。建议可以根据患者不同病程、不同认知情况、不同受教育程度，选择相应的教育内容和教育方式，以提高患者术后VTE预防的自我管理能力和遵医行为，减少VTE的发生。

其次，VTE本身就是一类涉及多学科的病种，通过推进多学科管理模式，使得不同科室共同参与讨论VTE管理措施，更有利于提高VTE预防率和治疗率。另外，通过加强区域协作，以VTE防治开展较好的医疗机构为核心，推进VTE防治的区域一体化协同与管理，有利于区域内整体的防治能力的提升。

总结

访谈最后，李凤贺教授总结道：优化围术期VTE防治首先要强化防治观念。特别是基层医务人员，应定期开展培训，提升相关知识储备，增强防范意识。同时要加强患者教育，使其了解VTE的症状体征、预防管理办法以及抗凝治疗的重要性。

其次，围术期VTE防治要流程化。院内应制定规范化的防治流程，为医务工作者提供明确的参照依据，改善工作质量，提高工作效率。

最后，有效的防治措施是降低VTE发生和相关的死亡风险的关键。包括但不限于规范三级预防策略，对围术期患者进行全程动态的风险评估，并根据患者的血栓和出血风险合理制定预防策略，选择疗效和安全性兼顾的抗凝药物等。

专家介绍

姚陈教授

中山大学附属第一医院普通外科

（国家重点学科）主任

外科实验室主任、血管外科（国家临床重点专科）副主任

医学博士、主任医师、博士生导师

博士后合作导师

美国斯坦福大学医学院博士后

德国莱比锡心脏血管中心访问学者

广东省杰出医学青年人才

国际血管联盟（IUA）中国青委会主任委员

中国医师协会血管外科医师分会腔静脉与内脏静脉学组副组长

中国医疗保健国际交流促进会血管外科学分会副主任委员

中国心胸血管麻醉学会血管分会副主任委员

国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员

中华医学会医学工程学分会外科医学工程与转化学组委员

广东省医学会血管外科分会候任主任委员

广东省医师协会血管外科医师分会副主任委员

广东省健康管理学会血管病学专业委员会副主任委员、秘书长

中国血管外科杂志（电子版）常务编委

中华实验外科杂志、中华血管外科杂志编委

获得“广东省科学技术奖一等奖”“华夏医学科技奖一等奖”

方欣教授

西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院吴山院区

（杭州市肿瘤医院）院长

杭州市第一人民医院集团血管外科中心主任

主任医师、硕士生导师

美国印第安纳IU Health交流访问学者

中国医师协会血管外科医师分会委员

中国海峡两岸医药交流协会血管外科专业委员会委员

浙江省医学会血管外科分会常务委员

浙江省医师协会血管外科医师分会副会长

浙江省中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员

杭州市医学会血管外科分会主任委员

杭州市血管外科/VTE质控中心主任

李凤贺教授

重庆医科大学附属第一医院血管外科副主任

（主持工作）

医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师

重庆市学术技术带头人后备人选

中国医师协会血管外科分会青年委员

中国医师协会介入医师分会委员

国家心血管病专家委员会青年委员

重庆市医师协会血管外科医师分会委员兼秘书

重庆市医师协会介入医师分会委员

曾获中国医科大学优秀毕业生、辽宁省优秀毕业生

END

参考文献：

[1]王桂梅, 尹小兵, 陈淑娟, 等. 围术期静脉血栓栓塞症预防及管理的证据总结[J]. 护士进修杂志. 2022, 37(03):248-253.

[2]Colonna P, von Heymann C, Santamaria A, et al. Routine clinical practice in the periprocedural management of edoxaban therapy is associated with low risk of bleeding and thromboembolic complications: The prospective, observational, and multinational EMIT-AF/VTE study[J]. Clin Cardiol. 2020, 43(7):769-780.

[3]Nakamura M, Wang YQ, Wang C, et al. Efficacy and safety of edoxaban for treatment of venous thromboembolism: a subanalysis of East Asian patients in the Hokusai-VTE trial[J]. J Thromb Haemost. 2015, 13(9):1606-1614.

审批编码：CN-20250117-00001

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