老年男性患者，因骑行摔伤导致左髋臼骨折，行胫骨结节牵引术。术后1周余出现左下肢水肿，床旁下肢超声示左侧腘静脉、股静脉及髂静脉血栓形成。
对于该名患者，围术期应如何进行管理？如何制定患者出院后的治疗方案？
患者简介
基本信息
患者，男，67岁。
主诉：骑行摔伤致左髋部疼痛、活动受限1天。
现病史
患者于5天前骑自行车摔倒伤及左髋部，感左髋部明显疼痛，活动受限，无法站立行走。至当地医院就诊，X线检查示左髋臼骨折。为求进一步诊治，转来我院就诊。自受伤以来，患者精神可，饮食及大小便如常，体力体重无下降。
既往史、个人史、婚育史、家族史无殊。
体格检查
一般查体：生命体征平稳；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛及反跳痛。
专科检查：左髋关节局部稍肿胀，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。
实验室检查
D-二聚体 625 μg/ml ↑。其余指标未见明显异常。
盆腔CT
左髋臼骨折。
初步诊断
治疗经过
行左下肢胫骨结节牵引
术后第7天，患者诉左足背麻、左腿外侧麻木，轻度水肿。急查D-二聚体2537ug/L ↑；床旁下肢超声示左侧腘静脉及股静脉血栓形成。请血管外科会诊。
抗凝治疗
住院期间给予低分子肝素注射1支q12h治疗，抗凝治疗1天后左下肢水肿无缓解，3天后左下肢水肿加重。再次床旁下肢超声示左侧腘静脉、股静脉及髂静脉血栓形成。
行导管接触性溶栓治疗
排除溶栓禁忌后，行导管接触性溶栓治疗。溶栓后第3天左下肢水肿缓解，下肢超声提示左下肢深静脉血栓已消退。
出院带药
出院后予以口服新型抗凝药（艾多沙班片60 mg qd）。
随访
8周后去牵引，扶双拐下地活动并逐渐负重，直至完全承重去拐行走。
3个月后下肢超声提示双下肢均无深静脉血栓，停用抗凝药。
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
骨折患者需警惕并发下肢静脉血栓
由于创伤骨科患者常常需要手术和卧床休息，导致下肢静脉血液流动速度减慢，因此并发静脉血栓栓塞症（VTE）的风险较高。患者一旦发生下肢深静脉血栓，再发肺栓塞、脑梗死、心肌梗死等风险急剧增高，随时可能危及患者生命。故此类患者在治疗过程中，应注意对其进行VTE风险评估和筛查，并根据创伤的类型及患者的VTE风险因素，综合考虑选择恰当的预防措施，以降低VTE的发生风险。同时，应鼓励患者进行下肢的被动和主动活动，促进血液循环，减少血栓形成的风险因素。
02
抗凝治疗是VTE治疗的基础
抗凝治疗可以抑制血栓蔓延并降低肺栓塞的发生率。VTE患者一旦确诊，如无明显的抗凝禁忌证，应立即启动抗凝治疗。抗凝治疗维持至少3月，如血栓危险因素持续存在，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。对于急性的下肢大血管静脉血栓形成，如无手术禁忌，除抗凝治疗外，需要积极考虑静脉取栓或者溶栓治疗。
在选择抗凝治疗方案时，患者住院期间可灵活选择低分子肝素皮下注射抗凝或者口服抗凝剂抗凝，出院后则更推荐使用口服抗凝药物。考虑到应用华法林时需要密切监测国际标准化比值（INR），且其疗效受饮食影响大，一般更推荐选择新型口服抗凝药（NOAC），如艾多沙班等。艾多沙班对肾功能影响较小，与其他药物间相互作用较少，是老年患者的优选抗凝药物；且每日只需服用一次，患者的依从性相对更好。
03
骨折治疗应强化多学科协作模式
VTE的诊疗过程强调多学科协作，需综合考虑患者的病情，制定个性化的治疗与预防策略，确保治疗的全面性和有效性。如本例患者治疗过程中，涉及了骨科对骨折的处理和血管外科对静脉血栓的治疗。多学科协作能够充分发挥各专业的优势，为患者提供更全面、更科学的治疗方案，从而提高治疗效果和患者的生活质量。
