公众号整理笔记已有7月余，无意中翻开前几年整理的听课笔记，讲课题目未记录下来，是陶祥老师讲的关于子宫内膜的点滴，很是遗憾，内容很值得多次学习，再次整理后放在公众号里与大家同享！
八 善于发现矛盾
像这样迷路样的腺体，是子宫内膜癌，这个腺体非常明确，不是实性片状结构，诊断子宫内膜样癌I级，
癌的另一个视野，形成了这样的结构，没有实性片状结构，图中央有一些腺腔的扩张，朝里长的乳头，要想到中肾样腺癌。
分化好的腺管ER、PR都是阴性，这是分化不好的一种特征性表现。所以如果子宫内膜样癌ER、PR都是阴性的时候，要想一想会不会是有问题了。
中肾样腺癌的特征是分化看起来好，但是生物学行为不好，容易转移，容易升级成侵犯；分化好的腺体所有的地方都看不到鳞化，这也是矛盾之处；腺腔里面长了一些大的乳头，这是它的一个特征性的表现；局灶胞浆嗜酸性。
另一个例子。也是形成大量的乳头，腺体扩张，对子宫肌层的侵犯不太规则，有大量的间质反应，说明生物学行为不好，但是腺体排列没有实性片状结构，所以要谨慎诊断，这也是中肾样腺癌。不需要做组织学分级。
此病例，子宫内膜不均，诊刮，髋臼还有占位。黄箭头区域可诊断子宫内膜癌，是不是高分化子宫内膜癌？值得商榷，周围黑色箭头区域分泌性改变不太好，而且这个分泌性改变不是吃药吃出来，是它自己分泌的，（黄色）为什么没有分泌？这些间质有点粘液基质样的间质细胞。
高倍镜，细胞成复层排列，非常拥挤，说明增生过度了，间质跟正常的子宫内膜间质不一样，要小心。
这是髋穿刺，这种结构在髋臼的软组织里出现了。
正常的子宫内膜和癌都是阳性的，说明它分化比较好，这里出现矛盾了，分化好的PAX8阴性，PAX8反应的是副中肾管来源或者女性生殖道来源，如果丢失，不是去分化就是未分化，很少能在分化好的地方PAX8丢失，跟很早就转移出去有关。
此病例没切子宫，也不治疗，因为很年轻，30岁。两年之后子宫内膜又有占位了。
这次的子宫内膜标本。子宫内膜里大片都是正常子宫内膜腺体，增生期，嗜双色性、杆状核、腔缘锐利。只有局灶一点点不太好的地方，非常容易漏诊，所以用一般的子宫内膜癌分级，对他不适用，诊断子宫内膜的高级别腺癌，
比浆液性癌或是透明细胞癌，或者三级子宫内膜样癌，可以先用子宫内膜高级别腺癌诊断，病人就可以开刀了。如果ER、PR阳性，GATA3这些中肾管标记也阳性，能不能诊断中肾管样腺癌，还是没有定论。
腺体和间质比起来，腺体是过度增生，间质也可以过度增生。
左图 明显看到间质是过度增生，不规则的侵犯子宫肌层，是间质肉瘤，还是腺肉瘤？没有袖套结构。正常情况，间质细胞:腺体细胞＝1:1，这例间质细胞超过1了。
右上图 子宫内膜腺肉瘤，很明显的袖套，腺体周围的间质细胞增生过度，腺体明显被这些过度增生的细胞所挤压，能体现出间质细胞生长速度超过腺体。
左图 间质细胞似乎没有挤压腺体（腺体张着口）。但是它生长肯定是多于腺体，所以它是一个特例，是一种子宫内膜间质肉瘤伴有腺上皮的分化。属于间质肉瘤，而不是腺肉瘤。而且它的生物学行为也能看出来是间质肉瘤，因为它是从肌层里面长，而腺肉瘤大部分是像息肉一样的，以隆起性的病灶为主。
在子宫内膜诊断的时候要注意临床病史。左图51岁月经淋漓不尽。首先，51岁是围绝经期，流了20天的血，把子宫内膜都流掉了，还有这么多说明肯定会出现增生过长。即使是普通的增生性改变，它也不是正常的增生期。
右图 54岁，左边是息肉，旁边子宫内膜根本没有增生。
1.ER、PR、PAX8如果丢失，往往提示子宫内膜癌或者不典型，可能你看错了，可能是高级别子宫内膜癌。
2.P53和p16用来诊断浆液性癌比较好，P16是和p53相互伴行的蛋白，所以P53突变了，往往P16也会弥漫强阳性表达，这也可以帮助判断p53有没有突变。
3.MMR如果一旦丢失，往往提示这个内膜癌愈后并不是很好，对于保育治疗也不是那么合适。
4.对不典型增生，这三个丢失，没有很确凿的生物学依据，
PAX2它虽然是逐级增高的，但是不典型到癌是没有帮助的，所以单纯丢失并不一定表示一定是不典型。
β-catenin如果核阳性，非常倾向是增生过长。核阳性，只能诊断增生过长，但是到底是不是不典型增生过长，它的意义并不是很大。
PTEN丢失就更弱了，19%的良性子宫内膜都会出现PTEN丢失。子宫内膜癌里面更多，有55%，所以敏感性特异性不是很好。而且发现用非甾体类抗炎药（阿司匹林类），增加了PTEN的丢失，所以说明这个东西并不是那么太明确。
