笔记内容由笔者根据梅放老师的《乳腺冰冻病理诊断要点和难点》讲课内容所整理！
乳腺浸润性小叶癌，这个坑非常大，
乳腺小叶病变类型多，有非典、原位癌、浸润癌。
非典型性增生和原位癌，冰冻的诊断压力不大，不用太纠结，因为非典型增生不形成肿块，这种经典型的小叶原位癌，冰冻漏诊也问题不大。经典型小叶原位癌，只要没有形成肿块，可以不手术观察就可以。
旺炽型小叶原位癌，多形性小叶原位癌，或者伴有肿块形成大范围的经典型小叶原位癌不会漏诊，非常明显。这一类小叶原位癌的处理方式跟导管原位癌处理方式差不多，所以不用特别纠结，漏的看不出来的漏就漏了。这种不会漏的，哪怕诊断成导管原位癌，处理方式差不了太多。
真正的压力是浸润性小叶癌，陷阱非常多，特别是经典型的，就是坑。
还有组织细胞样浸润性小叶癌，非常罕见，经典型很常见。
乳腺里第二常见的就是经典型小叶癌，很容易造成低诊断，无论是原发灶还是转移灶，冰冻都容易漏诊，低诊断，这个坑是非常大的。
多形性浸润性小叶癌，至少不会漏诊，恶性肯定会看出来，但是冰冻有时跟淋巴造血系统肿瘤很难鉴别，多形性、很散，好在多形性浸润性小叶癌比较少见。
这些排成串的可能是有问题的，但是细胞太少太温和了，这是经典型浸润性小叶癌，漏诊了，
冰冻诊断的时候，觉得什么都没看见，一定要去看影像，临床是不可能无缘无故切一块正常乳腺下来，一定看见了什么，所以才去奔着那个病灶去的，这个病人影像上有4b的结节，境界很模糊。所以当显微镜下什么都没看见的时候，脑海中一定要闪出要排除经典型浸润性小叶癌。
宏转移居然能漏，一定就是经典型浸润性小叶癌，肿瘤细胞跟淋巴细胞大小几乎是一样的，所以肯定会漏，浸润性小叶癌永远是坑。
如果漏诊孤立性的肿瘤细胞，情有可原，这个微转移，染出来的区域是有癌的，但是即使染出来，对照HE切片，还是什么都没看见，更可怕的是，这个淋巴结脂肪化这么明显，脂肪化的淋巴结是萎缩、衰退的一片荒凉的淋巴结，普通的浸润癌像这种地方它都不愿意来，血供不好，但是小叶癌不嫌弃这荒凉的淋巴结，居然还能宏转移，很不可思议，这就是经典型浸润性小叶癌。最可怕的是不挑地方，不挑时间，不挑地点，哪儿都可以去宏转移，照样漏，不光是病理上漏诊，影像上照样漏诊。
影像上通常是被低估的，这是文献报道大约18%的浸润性小叶癌在超声上表现的是乳腺增生症，没有肿块。经常是很意外，影像上啥都没看见，就是结构变形或者影像上觉得肿块很小，也就一厘米左右，根治下来浸润癌达到了六七个厘米，浸润性小叶癌，特别是经典性，它的生物学行为就是这样，很隐匿。
浸润性小叶癌，特别是经典型，无论是T分期还是N分期，无论是临床影像还是病理，经常被低估。
跟普通的浸润性导管癌比，导管癌一般不会漏，
1）导管癌的肿瘤细胞是呈巢团状，连成片的，
2）导管癌会刺激间质反应，癌性的间质，跟正常乳腺间质不一样，是微微发蓝的、粘液性的，细胞相对更丰富，炎症细胞更多一点。
一般乳腺导管癌，是通过EMT的方式，即上皮间质转化的方式去局部弥漫浸润蔓延的，即肿瘤细胞要改造周围的间质，通过各种途径改造周围的间质，利于癌的蔓延爬行，所以间质一定有反应，很容易形成局限性的、跟背景乳腺间质不一样的肿块，无论是超声还是显微镜下都很容易甄别出来，这是它癌的特性。
经典型浸润性小叶癌：
1）不成团，可以单排成串儿排列，甚至干脆单个细胞，跟炎症细胞一样独立的不成巢团。
2）毫无间质反应，肿瘤细胞周围的间质完全是正常乳腺原有的波浪状的胶原细丝，就是有个缝它就能钻进去，毫无间质反应。
3）异型性非常轻，可以跟淋巴细胞组织细胞一样大，
所以看原发灶都很难辨，更何况混到了淋巴结里。
所以特别是经典型浸润性小叶癌，他的T和N分期无论是影像还是病理经常会被低估，被漏诊。经常有这样的病人，超声上按乳腺增生症随访了好几年，模模糊糊有个结节，但看不清楚也没有太大的变化，终于有一年忍不住了，穿个刺，结果穿下都是小叶癌。
影像上只是结构变形、模糊的结节，冰冻切片上啥都没看见的时候，还是要去排除经典型浸润性小叶癌。
要跟临床去强调，如果活检已经诊断了浸润性小叶癌，术中送病理主要的目的就是看前哨，
看切缘，一定要把原发灶同时取一块。要看一看原发灶被冰冻之后，癌细胞冻成什么样子，帮助判断它的切缘和前哨，尽量少的避免出错。
要通过MDT与临床充分沟通，浸润性小叶癌诊断的难点，如果冰冻报出阴性结果，要等石蜡出来再说，术前术中谈话要谈充分。
术中冰冻，对于乳腺来说，因为比较表浅，容易二次手术，所以定性诊断搞不定的时候，一定要学会退缩，保守的去诊断，要学会适度的认怂，学会综合的去诊断。
难诊断，就一定要把手头能得到的所有相关的临床信息都搞到，包括肉眼信息，帮助镜下的诊断，这样诊断出来心里才踏实。
乳腺冰冻诊断的要点、难点：
1）取材取不到，肯定是要误诊。
2）冰冻中最关键的一个字是癌，无论诊断原位癌还是浸润癌，整个乳腺是要切下来的，如果不敢承担乳腺全切的后果，冰冻诊断中就不要出现癌字。
3）冰冻诊断的难点疾病：
（1）导管内乳头状增生性病变：乳腺复杂性硬化性病变也是同理的，这里都是坑，因为它花样太多，所以要尽量学会去适度保守的诊断，千万不要过，尤其乳头状病变，中央型的，一旦诊断过了整个乳腺就切下来了。
（2）保乳手术切缘和前哨淋巴结：要教会临床客观的对待冰冻石蜡不符的问题，尤其是低诊断，当然病理工作也要做详细。
（3）浸润性小叶癌，学会在这个疾病面前低头，很多时候不是看出来的，是想到的，所以冰冻诊断的时候一定要给自己留有余地，要给临床解释清楚这一类疾病有多难诊断。
