笔记内容是根据张晓芳老师的《葡萄胎的诊断下鉴别诊断》讲课内容所整理！
公认的金标准
STR是指短串联重复序列，人类基因组当中会有一些长度仅有2~7个核苷酸的DNA重复序列，比如AATGAATG，有的人可能在一个染色体上重复三次，在另一个染色体上重复两次，这个叫长度多态性，这种STR多态性具有高度的遗传稳定性和多态性。
比如左边这个人的序列重复了8次，两个等位基因都是重复了8次，这是一个纯合子，在测序的时候就会看到有一个单峰，右边是另一个人，同样的在这边一个染色体它重复了9次，这边重复了12次，测序的时候就是两个峰，而且这两个峰一个是9次，一个是12次，会显示，这就是STR分型的原理。
比如完全性葡萄胎，一个染色体来自于父亲，两个染色体可能都是来源于父亲，没有母亲的染色体，就可以和母亲的染色体进行对比，如果存在母亲的染色体，同时又是两个二倍体，可能就是正常妊娠；如果存在母亲的染色体，但是它是三倍体，可能就是部分性葡萄胎；如果检测不出和母亲相同的序列，可能就是完全性葡萄胎。
这是测序最后出来的图谱，是纯合子，单峰，右边就是杂合子，是双峰，下面的两个数值是不一样的，
部分性葡萄胎标本检测后，下面有个21，说明是一一对应的，就来自于母亲的，剩下还有两个峰，这两个峰不是来自于母亲的，都是来自于父亲的，所以是三倍体，69XYY的部分性葡萄胎。
STR也有一些特殊的、无法确诊的情况：
1）双亲来源的家族性复发性完全性葡萄胎，因为是双亲来源的，所以检测出来都是来自于双亲，像这种可以做P57。
右上图是完全性葡萄胎的表现，经检测是葡萄胎的基因图，上面是母亲的，下面是父亲的，一个来自母亲，一个来自父亲，而且是两倍体，这种可以做P57。
所以做葡萄的诊断时，P57和STR应该是共同进行诊断，最好是共同应用，
2）双胎之一完全性葡萄胎，
3）基因嵌合体，
基因嵌合体，也是会出现很多杂带，不太好诊断，
1）供卵妊娠/代孕，就是它本身就是母亲，卵子不是法律学的母亲，没法提供母亲的标准，不好判定，
2）绒毛和蜕膜混杂污染：如果有污染，也无法确诊，所以它也是有一定的局限性，
八 鉴别诊断：
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别诊断，
遗传学上，完全性葡萄胎是雄性二倍体或者四倍体，部分性葡萄胎是双雄三倍体；
CHM没有胎儿的有核红细胞，也没有胎儿的成分，PHM可以看到胎儿的成分，也可以看到间质里出现有核红细胞；
CHM滋养细胞增生显著、弥漫，常遍及全周，PHM滋养细胞增生不明显；
CHM绒毛形状圆形、球形或花椰菜样，PHM非常不规则，成扇贝样；
CHM的假包涵体不规则或者圆形，PHM也可以出现假包涵体，是圆形或卵圆形，或者是单个细胞；
CHM滋养细胞的非典型性更显著一些，PHM滋养细胞少见或者轻微；
CHM绒毛水肿弥漫显著，PHM绒毛水肿可能是局灶的，可见正常大小的绒毛；
CHM水池更多一些，PHM少见一些；
CHM P57是完全破坏，是阴性的，PHM是阳性的。
1 水肿性流产：
尤其是极早期葡萄胎，水肿性流产尽管有时候很难判定，但是有一些线索：
1）水肿性流产绒毛可能会大小不一，但是一般不会超过正常绒毛的2~3倍；
2）绒毛形态相对比较规则；
3）滋养细胞一般不增生；
4）早期CHM间质有明显的粘液变性，有较多核碎片；
左图是正常绒毛，有点水肿；右图是极早期的葡萄胎，间质里有很多核碎片，显得非常脏，这就是它的特点。
5）水肿性流产不形成水池，注意不要把干绒毛扩张认为是中央水池，
下图干绒毛扩张，很像水池。
2 染色体异常引起的绒毛畸形：
比如染色体三体或单体，也会引起绒毛畸形，图中绒毛也有轻度水肿，
是18号染色体三体，所以要注意，不是说绒毛不规则就一定是葡萄胎。
3 侵袭性葡萄胎：
有肌层/血管侵犯/出现到子宫以外部位，才称作侵袭性葡萄胎，
这个子宫切了，有明显肿大的绒毛，紧贴肌层，还看不到完全的肌层侵犯，
仔细找，发现肌束之间很明显有一个不规则的绒毛，所以是侵袭性葡萄胎。
4 胎盘间质发育不良（Placental mesenchymal dysplasia,PMD）:
是一种罕见的胎盘血管发育畸形，
肉眼发现的时候就是孕中晚期了，胎盘明显肥厚，胎儿面血管怒张，绒毛干血管扩张后也形成葡萄样外观，但是这种葡萄一般不会超过两个厘米，比较小的葡萄。
镜下，干绒毛水肿、血管明显扩张，血管壁非常厚，可见血管腔里有血栓形成，但是终末绒毛是正常的。
葡萄胎主要是终末绒毛发育有问题，PMD主要是异常血管，尤其是绒毛干的血管扩张。
胡惠培教授2012年发表的葡萄胎诊断流程上，建议先做STR片段分析，国内其实很多都检测不了。
郑文新老师妇产科病理学第二版上的诊断流程，是推荐先做免疫组化，在国内还是比较可行的。
在此基础上又优化整合了一下，如下：
对于形态可疑的葡萄胎，建议加做P57的免疫组化，
如果是阳性，大于10%的强阳性，进行基因分型，因为没法区分是PHM还是水肿性流产；
如果是阴性，可以不做基因分型，直接诊断CHM，当然有条件也可以做一下基因分型；
如果是纯和或者杂合双雄二倍体，就是CHM；
如果是双雄单雌三倍体，就是PHM；
如果双雌单雄三倍体，就是非葡萄胎的三倍体，也就是18号染色体三体；
孤立性等位基因异常，也可以分一下，绒毛会有一些形态的改变。
九 治疗与预后：
1葡萄胎需要彻底清宫，定期复查HCG；
2大多数葡萄胎可以清宫治愈，有一部分发展为侵袭性葡萄胎；
需注意：HCG大于100万，子宫体积明显大于停经月份或并发黄体囊肿，年龄大于40岁或50岁，复发性葡萄胎。
具有以上特征需要进行预防性化疗。
如果怀疑葡萄胎，一定要尽量诊断准确，有一些葡萄胎也需要进行化疗。
葡萄胎清宫就可以，但是发展到侵袭的状态，是要切子宫的。
在输卵管这个地方，可见水肿的绒毛，有滋养细胞的增生，
放大倍数，表面滋养细胞增生，有要形成水池样，绒毛间质血管消失，但是在输卵管的时候要注意滋养细胞可以增生的很明显，所以结合临床病史，不能诊断葡萄胎。
本身知道输卵管，在输卵管妊娠一般比较少，所以做了STR，
另一个视野，滋养细胞明显增生，
合计滋养细胞的存在非常没有规律，
STR检测，有很多基因位点都是来自于父亲的，没有母亲的染色体，最后诊断是输卵管CHM，是双精杂合性，
十 妊娠滋养细胞疾病
分为良性妊娠滋养细胞疾病：包括葡萄胎、胎盘部位结节、胎盘种植部位超常反应。
CHM和PHM可以发展持续性葡萄胎状态，持续性葡萄胎可以到转移性葡萄胎，可以发展为侵袭性葡萄胎，发展为绒癌。这些都是来自于绒毛滋养细胞的一些疾病。
胎盘部位结节，对应的恶性肿瘤是上皮样滋养细胞肿瘤。
胎盘种植部位超常反应，和它相同来源的就是胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）。
这4种都是来自绒毛外滋养细胞。
绒癌、ETT和PSTT都是妊娠滋养细胞肿瘤。
持续性葡萄胎、转移性葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒癌、ETT、PSTT在临床上都叫持续性妊娠滋养细胞疾病。
