笔记内容由作者根据金木兰老师的《甲状腺乳头状癌FNA细胞学线索价值分析》讲课内容所整理！
一 甲状腺肿瘤概述：
1 甲状腺肿瘤发病率逐年上升；
2 甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，文献报道约占90%，发病率近几年逐渐增加；
3 由于甲状腺组织富含血管，组织学活检易造成出血，因此，细针穿刺细胞学是甲状腺最基本最常见的术前诊断方法；
4 随道超声影像技术的快速发展，甲状腺微小结节发现率在增加，为细针穿刺提供了先决条件，同时也为甲状腺乳头状癌的细胞学诊断提出了新的挑战；
5 BRAF（V600E）是有效的细胞学辅助诊断方法，但仍不能完全取代细胞学诊断。
近些年来，关于BRAF（V 600E）的辅助诊断，它的特异性特别好，但是在某种程度上并不能完全取代细胞学，细胞学诊断仍然是最基本、最重要的。
5 甲状腺乳头状癌（PTC）确诊通常是通过常规的甲状腺细针穿刺，当出现典型的核特征（如苍白核、核增大、拥挤、核沟和核内假包涵体）和乳头状和/或扁平的蜂窝状结构可以诊断。
6 PTC亚型具有不同的结构、细胞形态、间质特征，其中一些亚型也可从FNA细胞学上诊断。
在TBS诊断系统中，关于甲状腺乳头状癌的诊断主要是靠典型的核特征及细胞的排列。甲状腺乳头状癌的亚型可以通过组织学结构的不同、细胞形态和间质的一些特征，也是可以进行诊断。
二 PTC亚型：
1 滤泡亚型：
细针穿刺：PTC滤泡亚型：微滤泡结构、核增大、偶见核沟
2 高细胞亚型
PTC高细胞型：乳头状结构、卵圆形，细胞核拉长的胞浆（细胞长/宽大于3），染色质更深染、粗糙。
a图 乳头状结构，b图细胞核卵圆形，胞浆被拖尾被拉长，整个细胞核的高度/宽度（长比宽）大于3以上，而且细胞核染色质更深，染色质粗糙，诊断高细胞亚型。
3 微乳头亚型：
PTC微乳头型（细胞块）：簇状乳头，靴钉样细胞
右侧是组织学图像，是乳头状癌的微乳头型，左侧是细胞蜡块做的，左侧图细胞特点靴钉样，细胞核突出表面，组织学上呈乳头状结构，和细胞蜡块的特点一致。
病例：男，76岁，中央气道1区占位，甲状腺癌病史10年
细胞呈靴钉样，细胞核异形性比较明显，在肿瘤的表面呈簇状结构，推测当年可能是甲状腺癌的微乳头亚型。
4 弥漫硬化型：
PTC弥漫硬化型：鳞状细胞样改变、可见砂粒体、靴钉样细胞
特点是可见像鳞状细胞样的改变，背景中较多的砂砬体，细胞呈靴钉样，淋巴细胞浸润比较明显，间质纤维化。易发生淋巴管癌栓。
病例2 女，34岁，左颈部发现肿物，切除颈部淋巴结
是乳头状癌，伴有鳞状上皮化生，砂砬体多见，发生纤维化，淋巴细胞浸润非常多。
病例3 甲状腺癌切除标本
背景纤维组织丰富，明显淋巴细胞浸润，有大量的淋巴管内癌栓，有大量砂砬体。
所以说与细胞学有共同点，可能在诊断中看不到间质纤维化，但是有砂砬体、鳞状上皮化生和细胞学特点，所以用细胞学也可以进行亚型的诊断。
5 嗜酸细胞型：
PTC嗜酸细胞型：丰富的胞浆颗粒、明显的核仁和核内假包涵体
三 TBS系统：
经典型PTC细胞学诊断标准强调细胞排列和特征性的细胞核改变；
3种细胞排列结构：乳头状排列、乳头样排列/单层排列、细胞螺旋状排列；
细胞核：核增大、苍白核、核内细胞质假包涵体、核沟、核拥挤、核重叠。
FNA细胞学诊断，乳头状排列，乳头样排列，或者螺旋状排列，注意核的改变，比如核增大、核苍白、核内细胞质假包涵体、核沟、核拥挤、核重叠。
把细胞学标本和组织学标本来进行对照、研究。
把TBS报告系统的特征都列出来，在这个基础上，又纳入了5个细胞核体积的参数，5个细胞核体积参数其实在TBS系统中都强调了，但是并没有说哪个更重要，只是在大量的情况下，要注意，所以把这5个细胞核的参数进行了对比。把细胞核的结构特征也进行了分析。
回顾分析了2019年到2021年传统涂片与液基细胞学涂片，基因检测的结果。
乳头状癌337例与良性病变197例进行对比，分三个特征，一个是排列对比，
乳头状排列，
螺旋状排列，
乳头样排列，这种排列的比例都占相当高的比例，这些癌的标本全部用组织学证明了确实是癌。
这篇文章提出了逃逸状排列的问题，也是首次在甲状腺的细胞学中提出来的。在细胞团中周边异型性强的细胞有脱离细胞团的倾向。这种倾向称为逃逸状排列。
乳头状排列，乳头样排列，螺旋状排列。逃逸状结构，300多例乳头状癌的病例中，乳头状排列、螺旋状排列逃逸状结构，它的特异性是100%，但是敏感性不高，也就是说看到这几种排列，强烈提示是乳头状癌。
敏感性最好的是螺旋状排列，当然这个数据也是有限的。
第二个核体积参数，在TBS分类中，特别强调核增大，拉长，核形不规则，核塑形等，
把核体积参数、核拥挤、核重叠进行比较。
核塑形，就是肿瘤核之间互相挤压，像小细胞癌镶嵌样排列，把另一侧的细胞挤压，可呈柱形。
参数：核增大、拉长、拥挤、重叠、柱形称为核体积参数，进行横向比较，
在核的体积参数中，拥挤和重叠敏感性比较高，特异性不高，在良性病变中也可以发生。如果细胞量不足，穿刺有局限性。
第三是核的结构，核内细胞浆假包涵体的问题，细胞核内假包涵体一定要非常典型，核内包含体的染色质和胞浆非常相似，典型的核内假包涵体是非常有意义的。
肿瘤细胞有核沟，有苍白核，有核内假包涵体，对于诊断乳头状癌是非常重要的。
也有TBS系统中苍白核、核仁。
数据显示细胞核内假包涵体的特异性是最高的，
背景中的砂粒体和巨细胞。
涂片和液基细胞学两种方法进行比较，背景中砂粒体的出现特异性非常高，两种方法都是非常必要的，多核巨细胞特异性不高，
BRAF特异性非常高，敏感性不高，所以分子检测非常重要，细胞学诊断也非常重要，在细胞学基础上进行分子检测是非常必要的，
核结构参数的核增大、核拥挤、核重叠。称为核体积的1个参数，把这5个参数和结构排列参数进行总整合，认为细胞核内假包涵体是非常重要的，在这个基础上加上肿瘤细胞的螺旋状的排列，它的特异性能达到98.21%。
如果再加上逃逸结构，背景中的有砂粒体，或者细胞乳头状排列等，它的特异性能增加到98.81%。
数据提示，有核内假包涵体以后，在这4个参数中，再加上某一个参数，它的特异性非常高的，都有明确的诊断价值。
小结：
1 TBS中提及三种细胞排列方式，其敏感性和特异性未详细描述；
1）乳头状排列和螺旋排列有高特异性，但乳头状排列敏感性低，螺旋状排列敏感性达77.61%，在良性甲状腺结节还未见报道。
2）PTC逃逸排列可能是由于细胞极性和黏附性丧失，尽管其敏感性低，但其特异性高达100%；
3）建议PTC诊断时关注细胞排列结构，尤其是特异性强的结构特征，有重要的临床应用价值，这些特征一般不见于甲状腺良性病变。
看细胞排列时，乳头状排列和螺旋状排列有非常高的特异性，但乳头状排列敏感性不高。
螺旋状排列的敏感性还是可以的，达到77.61%，而且这种排列在良性病变中，几乎没有。
这篇文章中，第一次提到乳头癌细胞的逃逸排列的现象，可能是由于细胞的极性和黏附性丧失，这种核大、外周象脱离细胞团的倾向，在组织结构中，就像要发生浸润。尽管敏感性低，但他的特异性是非常高的，
所以在乳头状癌FNA细胞学诊断时要关注细胞的排列，尤其注意结构特征有意义的排列，比如乳头状排列、螺旋状排列，特异就是逃逸样排列。这些特征在于良性病变中不易见。
2 核体积增大通过五种参数体现，其敏感性较高，但特异性较低，临床意义值得讨论；
3 核结构改变也通过五种参数体现，INCIs具有高特异性；
4 联合细胞形态特征诊断PTC能够达到高特异性，同时提高了敏感性。
细胞核体积增大的5种参数，敏感性确实很高，在良性病变中也可以看到，比如核增大，核拦长，核重叠，核拥挤，核柱形，但是它的特异性不高。其实也能理解，因为穿刺可能是穿一点，在TBS系统中也强调了一定是比较广泛的，就是多点穿，或者穿的比较多的时候，可能会增加它的特异性。
核结构改变的5种参数，核内包涵体具有非常高的特异性，比如和核沟以及其它参数相比，它的特异性非常高。核内假包涵体细胞特征出现的时候，联合乳头状排列、螺旋状排列，联合背景出现砂粒体等会提高特异性，提高诊断的敏感性。
5 真正的乳头状排列、砂粒体、核内假包涵体、螺旋状排列、逃逸状排列几乎有100%特异性；
6 5个特征中出现1个应当诊断为可疑PTC，当超过2个以上特征出现时应诊断为PTC。
结论：三种排列方式+INCIs+PBs是PTC判读精髓。
真正的乳头状排列、砂粒体、核内假包体、螺旋状排列、逃狱状排列，在300多例的研究中，都有非常高的特异性。
因此这5种细胞的特征，出现一个要引起警惕，出现两个以上更要警惕乳头状癌。
