写在前面的话：做为雷神的铁粉，基本上保证有课必听，如饮甘露的感觉总是无法停止的写下听课笔记，跟随张雷老师的脚步再次整理《甲状腺乳头状癌病理诊断》听课笔记，依旧是收获不断，网络便利的今天，为独自发报告的井底之蛙开了一扇窗，感谢网友的支持，一起复习！
22版WHO甲状腺肿瘤分类，最重要的变化是甲状腺乳头状癌增加了包裹性滤泡亚型乳头状癌，现在认为是rust基因改变。属于rust样的乳头状甲状腺癌，实际上应该归到滤泡癌里，但是因为具有乳头状癌核的特征，具有滤泡状的生长方式，还有特殊的包裹性生长方式，所以易混淆。
乳头状癌，实际上有一些概念上的变化，第5版甲状腺乳头状癌的定义，是一种起源于滤泡细胞的恶性肿瘤，具有明确的核特征，仍然强调核特征，诊断要求要有乳头状或实性/梁状的结构，或者是滤泡状肿瘤浸润性生长。
如果是以滤泡状生长方式为主，一定要看是浸润性生长，不是包裹性的生长方式。
实际上是包括两大类，超过90%的是散发性病例，即跟遗传因素没有关系，有5%~10%是家族性的、
家族性包括两种：
1）是家族性甲状腺非髓样癌的形式，以非甲状腺肿瘤为主要表现的肿瘤综合症，比如首先发现有家族性腺瘤性息肉病，还有其他综合征等，但是会出现甲状腺的乳头状癌或者滤泡癌；
2）是非综合型家族性甲状腺非髓样癌，以甲状腺非髓样癌为首发症状的主要表现，中间当然可以发生乳头状病变，生物学行为是高侵袭性的，患者发病年龄比较年轻，比较早，多灶性、双侧发病比例比较高，局部浸润，淋巴结转移率是高的，复发率也高，无病生存期短。
所以遇到年轻病人，多灶性病变，要了解家族史。临床特征没有什么特殊的，通常是冷结节，如果肿瘤长的部位比较关键，或者肿瘤长得比较大，可以压迫气管、食道，导致吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣。
要注意，甲状腺乳头状癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，在成人甲状腺恶性肿瘤里占80%~85%。
儿童甲状腺恶性肿瘤占的比例更高，达到90%，不要因为很年轻，就不敢诊断是乳头状癌。遗传性甲状腺肿瘤里，都是儿童多见。
甲状腺乳头状癌总体预后好，和临床分期密切相关的，愈后不良因素包括诊断时年龄大，比如超过55岁，又是男性，肿瘤体积大，甲状腺外开始出现，播散了，出现血管侵犯，都是预后不良的因素。
组织学亚型和预后关系，有一部分是高危或者高侵袭性亚型，比如弥漫硬化型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉样亚型，都是预后差的组织学类型。
了解17版AJCC甲状腺肿瘤TNM分期，现在的病理报告一定要对临床有帮助，对患者的治疗和预后都要有清楚的提示，通过病理检查能够进行准确的分期。
T1、T2、T3都是局限于甲状腺，区别主要是大小，所以甲状腺肿瘤一定要准确测量肿瘤的大小。
T4甲状腺外浸润。
甲状腺肿瘤的大小和临床分期是密切相关的，所以一定要仔细的测量肿瘤的大小。
大体形态变化比较大，通常是实性的，灰白色，可以多灶性，包裹性，也可以浸润性生长，
可以出现囊性变、纤维化、钙化，出现砂粒体切起来非常硬，可以蔓延到其他部位。
图中是乳头状癌，随着影像学检查分辨率的提高，像这么大的甲状腺癌很少见到，大体没有边界，灰白色，质地比较硬，这是一个肿瘤的所有切面，
此例由于周围纤维化比较明显，看起来像有包膜。
镜下，周围硬化，纤维结缔组织围绕一圈，如果都是这样可以诊断是包裹亚型乳头状癌，
包裹亚型乳头状癌里是经典的乳头状癌，周围有厚的纤维结缔组织。
这个可以看到腺外播散了，侵犯到包膜了，黄箭头指示区域灰白色的，没有边界，
可见囊性变。肉眼见大量乳头状结构。
完全囊性变了，有些地方还是有实性的，遇到这样的病变，更要仔细的去取材。
甲状舌管也可以发生乳头状癌，这个还有残留的管腔样结构，下方是甲状软骨，甲状舌管发生乳头状癌比较少见。、
甲状腺乳头状癌的结构特征,主要是有复杂分支的乳头，乳头有纤维脉管轴心，衬覆一层肿瘤细胞。
乳头可以是长长的、直的、树突状的、短粗的，可以平行排列或紧密排列，低倍镜下像实性外观，乳头轴是疏松结缔组织和大小不等的薄壁血管，也可仅有间质没有血管，切面的原因也可以仅有血管，看不到周围的间质，这种情况不易出现，主要是间质血管，乳头轴心可以水肿、纤维化。
要注意，要看是不是乳头，经常也会乳头和滤泡结构混合，乳头有一定的乳头，一定的滤泡，
日常工作中好多人会诊断乳头加滤泡亚型，这个混合性实际上是不对的，从生物学行为的角度来考虑，考虑到淋巴结转移的相关风险，应该把它归到经典型乳头状癌里去，除非乳头是非常局限，或者局灶发育不良的乳头，超过90%是滤泡结构的时候，把它归到滤泡状癌里去。
滤泡状结构就是超过90%的肿瘤是滤泡结构排列，中央有红染浓缩的胶质。并不是说一定要有乳头，也可以有滤泡乳头状癌。
甲状腺乳头状癌，和其他一样，一定要有浸润性的生长方式，是满足癌的一般特征，再加上惰性的生长方式，经常会出现间质纤维化，间质纤维化几乎是所有癌的特点，比如结直肠癌、胃癌里间质纤维化都是可以出现的。
这几张图片，体会乳头状癌纤维组织增生反应，周围间质纤维化显著，这也是满足一般癌的特征。乳头状结构，复杂的多级分支乳头，
乳头状的结构见于绝大多数乳头状癌，
多级分支的乳头，一级乳头向外伸展，形成二级乳头，再形成三级乳头，4级还没来及形成，没有形成纤维脉管轴心，
树枝样或树突，中间是一个大木棍，周围是树枝，叫树突状乳头，也可以密集排列。
良性甲状腺病变之间，特别是囊性变区域，就是甲状腺滤泡结节性病变里面的囊性区的良性乳头状增生进行鉴别，主要看良性乳头状增生，是有方向，向囊内生长，重要的是细胞核位于基底。圆形、轮廓规整、核不拥挤，主要是通过细胞形态和背景来进行鉴别。
乳头状增生是非常多见的。
这是硬化的乳头，有时水肿，乳头显得非常粗短，表面衬覆的肿瘤性上皮往往都是单层的，但是由于乳头的纤维脉管轴心间质面积过于大了，显得看起来肿瘤性上皮看起来不是那么显眼，好像很扁平的，要仔细寻找，有没有更典型的上皮形态区域，
有时乳头纤维间质里富含淋巴细胞。
这是乳头和滤泡混杂的，
滤泡状结构，是拉长的不规则滤泡，核的特征明显，滤泡腔里充满了红染浓缩的胶质。
结构特征，主要是乳头状、滤泡或乳头和滤泡的混合，日常诊断乳头状癌时更注重它的核特征。按重要程度的顺序如下：
最重要的是核增大、拉长。
滤泡的空间是有限的，细胞都要和基底膜相连，核又增大了，又要求所有核和滤泡周围的基底相连，还要继续生长，获取营养，肯定会造成核排列拥挤、重叠。
核增大造成了核拥挤重叠，所以说不规则，核可以凸起，可以凹陷，出现核内假包涵体，
造成毛玻璃样核的改变，裸核仁。
最主要的是核增大、核轮廓不规则，核增大导致核拥挤，上上下下的拥挤核不规则，形成核内假包涵体。
象放在篮子里叠加的鸡蛋一样，和下面非肿瘤性的细胞相比，核明显增大，明显淡染，因为核染质边集即毛玻璃样的结构形态。
诊断时一定要和周围非肿瘤性滤泡上皮进行对比，可以更明显的感觉到细胞核的变化。
核增大，因为每个细胞都要和周围的基底膜相连，就造成了拥挤，因为增大拥挤了，出现核内假包涵体，有核沟，
核形不规则，右侧电镜下核轮廓不规则，向内凹陷，如果凹陷沿着核的长轴。就形成光镜下核沟，如果向内凹陷，形成圆形结构，光镜下看到的就是核内假包涵体。
核沟，就是凹陷形成长长的、沿着核的长轴形成的凹陷，
核内假包涵体，
核内假包涵体，光镜下看好像是闭环的，实际上肯定有和胞浆相通的地方，
核内假包涵体，正好形成了向内的凹陷，形成有规则的圆形结构。
判断核内假包涵体的标准：
1）核内假包涵体的直径至少是核直径的1/4，有大小的要求，因为太小了，不好判断；
2）它的边界必须是圆而规则、圆滑，边界是截然清晰的。
3）内容物，是包裹进来的，是所在细胞的胞浆，所以核内假包涵体的内容物要和细胞质相似，实际上就是细胞质进来。
4）细胞种类，必须是滤泡性上皮，不能因为不好判断，滤波性上皮都定不了，则很可能不是真正的核内假包涵体。
毛玻璃样核，在文献中被比作安妮的眼睛，动画片安妮和她的狗的眼睛都是这种毛玻璃样的形态。实际上是核染色质边集导致的核膜非常清楚，核空泡状，
理论上解释裸核仁，就是好像周围没有什么，叫裸核仁是比较明显，当然核仁肯定没有恶黑的核仁那么大，但是比正常甲状腺，包括甲亢的核也没有那么明显，那么大。
砂砾体，在乳头状癌里经常可见，砂砾体实际上是肿瘤细胞坏死形成的同心圆状钙化。
是在肿瘤细胞之间，形成一层层环状的钙化，实际上是坏死的肿瘤细胞形成的钙化结构，
早期的钙化，肿瘤细胞的影子还能看到一点，进一步就形成层状或者环状的结构了。第3个就更彻底了，已经形成明显的砂粒体了，
砂砾体，见于40-50%的乳头状癌，特别是在一些亚型，比如弥漫硬化型里更容易见到一些亚型，里面几乎都可以见到沙砾体形成，是以单个或者小团的坏死肿瘤细胞钙化以后，逐层钙化形成的。所以说是圆形或者球形，同心的板层状。
位置一定是位于肿瘤细胞间的，也可以位于间质内、脉管内。但是不能把滤泡腔里的钙化作为砂砬体。
图中在肿瘤细胞之间形成的砂砬体，脉管内的，因为脉管里可以转移侵犯的肿瘤细胞坏死，形成钙化，间质里钙化，原先这个地方是有肿瘤细胞的，
滤泡腔里钙化，实际上是浓缩钙化的胶质，所以如果出现滤泡腔里的钙化，不要把它判为砂砾体，因为滤泡腔里不是滤泡是胶质，不会出现肿瘤细胞。
乳头状癌里经常会出现破骨样反应性巨细胞。这一例有好多，实际上是反应性，而不是肿瘤性的，不很常见，
见到这种情况，不要把它误认为是其他的，比如肿瘤性的，要能解释这个质疑，实际上是一种反应性，在很多肿瘤里都会出现反应性的巨细胞，包括乳腺癌，也有伴破骨样巨细胞亚型，实际上没有多大意义，见到这样的病例，不要不知道诊断什么就可以了。
