笔记内容由笔者根据梅放老师的《乳腺冰冻病理诊断要点和难点》讲课内容所整理！
一 乳腺冰冻诊断的基本原则：
1 只要满足术中手术要求，足够定性诊断就可以了，不要过分精准。
2 冰冻诊断的时候，缺乏自信，一定要以退为上，保守诊断，因为就算低诊断，术后发现诊断低了，可以做二次手术；如果缺乏自信，不要冒进。
3 要结合临床、影像资料、肉眼检查，再结合镜下表现综合诊断，
真正遇到冰冻诊断困难时，首先保守处理，第一时间想办法解决问题，在术中可以采取深切补取，找上级大夫帮忙会诊，结合临床信息等手段，帮助诊断。
要学会和临床做出合理的解释，让临床听懂疾病的复杂性在哪儿，然后建议等术后石蜡/免疫组化进一步确诊。
跟临床的关系，没有无缘无故的信任，一定要在平时加强乳腺MDT团队的建设，要认真学习乳腺相关的临床知识，首先要懂临床，临床跟病理的关系是彼此成就的关系，不是彼此挖坑陷害的关系。多跟临床大夫多沟通交流，问一问他们的难点、纠结点在哪儿，我们的难点、纠结点在哪，加强彼此了解，只有平时加强了信任理解之后，术中电话打过去临床才能懂你的意思。术中是治标的措施，治本的措施是在平时的建设上，
二 冰冻诊断的要点及难点：
1 取材：
乳腺病理术中冰冻低诊断至少有一半的病例问题出在取材上，
乳腺局部切除肿块，冰冻取了两个蜡块，这一块有很多的乳腺小叶实质，高倍看乳腺小叶基本没有太大的问题，大多术中诊断乳腺良性增生性病变，事后将冰冻切片调出来，发现这个红框区域开始就有点问题了，结缔组织有点紊乱，跟正常乳腺结缔组织不太一样，但是再仔细看里头的确是没什么东西，
等石蜡下来傻了，乳腺导管内乳头状瘤伴低级别导管原位癌，同时伴有浸润癌，为低级别非特指型浸润性乳腺癌，冰冻跟石蜡差异如此之大，结果临床是不能接受的。
总结：
1）冰冻，包括石蜡诊断、穿刺、微创手术都是一样的原则，不要轻易做出阴性的诊断，如果是个阴性的，临床为什么要去做手术？一定有病灶，
2）病灶可能肉眼观察比较困难，去看影像、超声，这个病例超声就是导管内乳头状瘤恶变？
3）块数取得足够多，也不一定能取到，导管内乳头状增生性病变很难取到，
取材不是说只要切的够充分，刀工足够好，就没有问题，取材的过程更重要的是肉眼诊断的过程，不太注意肉眼诊断，只是过分的强调自己的刀工，所以很多最严重最关键的病变，是取不到的。
取材之前，首先要观察，思考，然后再取材，一定要避免盲目，
1）学会求助影像学，影像学是乳腺病理最大的帮手，至少要去看病灶大概是什么样子，然后取材，
2）取到问题的时候，或者找不到病灶的时候，一定要去求助上级医师，
3）要学会比较法，要和脑海中曾经见过的完全正常的乳腺组织去比较，正常乳腺的间质脂肪是左图，色泽、质地、分布，肿物跟它长的肯定不一样，也可以和标本中周围正常组织去比较。比如这个标本是乳腺的纤维上皮性肿瘤，界限很清楚，周围有正常的乳腺组织，脂肪和间质很明显，肿瘤是白的，但是白色的颜色、色泽、饱满程度跟周围正常的乳腺间质是不一样的，这就是差别，一定要学会去比较。
病变本身也要去比较，比如这个纤维上皮肿瘤，有两种区域，下面区域感觉更黏一点，上面颜色更白，虽然肉眼上不清楚哪种病变更严重，但是当看到差别的时候，实际上就是在指导取材，给两种去分别取材，进一步证实哪种区域病变相对更严重。
所以取材不是简单的刀切过程，一定之前要有肉眼观察诊断的过程。
通过肉眼观察诊断，不断的提高，才有助于镜下的诊断。
这个病例总结问题所在：
1）盲目取材，没有看影像学。
2）没有找上级医师指导。
3）无论取材医师还是诊断医师，都没有去关注临床资料，所以才导致严重的冰冻石蜡不符。
这些病例都是可以完全避免的，取材非常重要，取不到就算神仙也看不出来。
取材有一定之规，但绝非一成不变。每一个标本取材都不一样，首先要通过自己的观察，选择适合这个标本的取材方式，比如乳腺的区段切除标本，是乳腺癌，肿块体积不是很大，肿块距离不同切缘的直线距离不同，肯定会关注切缘。
离得比较近，冰冻中就要评估切缘的情况，切缘附近脂肪分布不均一，有的区域脂肪多，有的区域脂肪相对比较少，取材时要看肿块离切缘的距离越近越好。要选择脂肪少的区域。
切缘的取材，要像切西瓜样的去取材，连上肿物，加上切缘，尽量避开脂肪多的地方，这样的取材方式可以直接测量肿物距离切缘的距离，但是这样的取材方式取材的面比较少，冰冻中切缘不一定非要取一块，可以取两块。
对于其他三个切缘比较远，三个厘米以上，不用太担心，所以这几个切缘可以用削皮的方式去取材。
所以取材是有一定之规，但是一定要通过肉眼去判断，去制定合适的取材策略。
精准诊断前提是一定要找到并看懂病灶，要有思考的过程，无论是取材者还是诊断者，尤其是在取冰冻的时候，都应该认真的去剖视标本，研究影像学资料。
冰冻诊断难在哪儿？老是觉得镜下好难，镜下诊断不出来说明在镜下浪费时间已经没有意义了，这个时候需要更多的获取非镜下信息，包括肉眼的、临床及自身的储备知识来帮助冰冻诊断。抱着显微镜这个时候是没有用的。
指导冰冻取材是冰冻诊断者的职责与义务，亲自去看标本是非常重要的，也能避免诊断出错。
2 冰冻最关键的诊断字----“癌”----一字值千金，见癌就大切
临床不管是原位癌还是浸润癌，只要诊断了癌，就是术中进一步大切的依据，癌字是极其关键的，一字千金，冰冻最主要的组织学鉴别点就是鉴别癌还是非癌，这条红线一定要画清楚，
乳腺常见的增生性病变，花样非常多，从良性增生到非典型增生到原位癌，到浸润癌，是连续增生的谱系，左边是非癌，右边是癌，左右临床的处理方式截然相反，左边总体来说是保守治疗方式，无非就是观察、随访，增生的厉害，可能吃点药物内分泌抑制一下，如果有局部肿块，就把肿块剔除，总体来说比较保守的治疗方式。
但是一旦到了癌，无论是原位癌还是浸润癌，临床见到癌字就是大切。大切包括乳腺的局部区段切除，一个象限或者整个乳腺下来，对这一侧乳腺的外观影响也是非常大的，对患者的影响非常大的，这就叫大切。
所以冰冻最重要的一项工作就是给临床说清楚，是癌还是非癌。临床有时也不太纠结到底是原位还是浸润，所以临床跟病理的关注点不一样，要了解临床，因为在术中的处理方式，原位癌和浸润癌术中的手术方式几乎是一样的。
保守手术也叫做乳腺区段切除、象限切除、腺叶切除，就是切一部分，还要加上前哨淋巴结活检。
乳腺有很多个腺叶组成，大概5~15个。一个腺叶就像一棵树，乳腺几乎所有增生性疾病都起源于终末导管小叶单位，这是乳腺病理中最重要概念TDLU。
TDLU良性增生可以潜在这，乳腺癌也可以起源在这，起源在这里的乳腺癌最初还是从原位癌，然后浸润出来的。
癌无论是原位还是浸润，有一种特殊的蔓延方式就是顺着腺叶的导管爬，局部的蔓延，甚至最后累及整个腺叶所有的大导管、小导管，所以就有一种手术方式，理论起源于只要把癌累及的腺叶切干净，局部的治疗也就足够充分了。当然有前提，因为它不可能像土豆样光溜溜的，它一定是不规则的，肯定有一些断面，所以只要能保证各个切缘都干净，没有癌，没有浸润，没有原位癌，手术也就做的足够充分了，这是保乳手术的解剖学基础。
大多数情况下，腺叶是独立开口与乳头乳晕皮肤的，也的确存在同时两、三、四个腺叶先汇合到集合管里，然后再共同开口于皮肤，如果癌发生的位置比较靠中央区，有可能同时播散到好几个相邻的腺叶，甚至播散到所有的腺叶里，因为是沿着皮肤或者沿着导管爬，所以周围区的肿物可以做区段切除，理论上可以切干净，中央区的肿物，无论肿物是原位癌还是浸润癌，都有可能沿着中央区集合管向各个方向蔓延，所以这样的肿物是没有条件做保乳手术的，一定要做乳腺的全切。
所以外科做乳腺癌，到底是保乳还是全切，是根据肿物的大小、位置决定的，跟原位还是浸润关系是不大的。
如果是非癌，没有到原位癌的程度，就是非典，不用太担心在冰冻上报了非典，也不会大切，因为这些病例就是观察随访，内分泌抑制。
一旦报了癌，不管有还是没有浸润，都是大切，所以也不用特别纠结，到底有没有浸润。
浸润灶有多大，临床不关心，同时还要注意，如果癌是局限在良性结构里，包括常见的导管内乳头状瘤、纤维腺瘤的原位癌，但是良性结构位置长得不好，长在中央区，内有原位癌，同样还是乳腺全切，临床其实就看癌字，不管癌长在哪，只要是癌，就要大切。
病理可根据位置是做保乳还是做全切，知道这些背景知识之后，就知道癌字是冰冻诊断中最重要的一点，如果是发生在中央区的癌，不管是原位还是浸润，是局限在良性基础结构里，还是跟良性结构无关的，通通都是乳腺全切加前哨淋巴结活检，所以特别是中央区的癌，在报的时候一定要谨慎，中央区的癌，特别要关注患者的年龄，肿瘤的部位去权衡一下，如果没有胆去接受乳腺全切的后果，冰冻就往回退，不要冒进。比如导管内乳头状瘤内伴有原位癌，直径3、4个毫米，整个乳腺就切下来了。
所以术中冰冻原位和浸润不要太纠结，可以说至少是原位癌，不除外浸润，只要看到癌字就可以手术了，但是区分癌和非典非常重要。
