笔记内容由笔者根据梅放老师的《乳腺冰冻病理诊断要点和难点》讲课内容所整理！
3 冰冻诊断的几大难点/重点及应对策略：
冰冻诊断的难点，重点不是乳腺的疑难罕见病，是冰冻经常能见到，但是很容易犯错的疾病，
1）导管内乳头状增生性病变：
要明确这类疾病实际上是不建议做冰冻的，如果术前怀疑到了，就不应该做冰冻，原因有：
（1）冰冻切片对良性、非典型性、恶性不好分辨，所以不建议冰冻，
（2）这类病变取材容易漏取，
乳头状增生性病变，如果发生在中央区，距离乳头、乳晕皮肤很近了，手术大夫没有太大的操作余地，切狠了皮肤就破了，乳头就下来了，不像周围区肿物周围脂肪很多，操作余地很大，周围可以包着均匀的一圈脂肪，所以中央型的导管内乳头状增生性病变肿物总是靠边的，甚至就在灼烧缘被电刀烫的一塌糊涂，送来的标本必然是这样的，看到这样的临床可能性之后，一定要在标本的边缘，烫的最厉害的地方，认真的去分辨、取材，否则在均匀的地方取材，一定是漏取的。
取材之前一定要了解临床信息，做针对性的肉眼观察和取材，否则相当盲目。
标本被临床蓝染，很可能是导管内乳头状增生性病变，临床已经往导管里打了美兰，帮助我们取材，要在标本的边缘认真去找，
右下角在分叶状肿物表面有一些坏死，但是坏死不代表一定就是恶性，除了主体之外，后面还有一些管腔的断面（黄色箭头），一长串像蚯蚓一样，看到这些之后再做针对性的取材。
冰冻的片子会取得非常漂亮，主体后面甩出来的小尾巴（右图黄箭头），里面还有增生，说明冰冻取到了最关键的病变，当然镜下进一步诊断比较困难，因为它花样非常多，这就是乳头状增生性病变诊断的难点。
导管内乳头状增生性病变，增生的形式非常多样，具体的诊断还是待石蜡、免疫组化，跟临床说清楚点到为止就可以了
（3）乳腺任何良性非肿瘤性增生至分化较好的浸润性乳腺癌均可发生在IDP（导管内乳头状瘤）基础之上。
任何类型的，良性、非肿瘤性增生到分化很好的浸润癌都可以发生在乳头状瘤的基础之上。
导管内乳头状增生性病变增生的效率是最高的，
因为他在增生上皮增生的同时，自带干粮，把血管也诱导进去，随时能获得营养血供。机体内分泌对它的刺激随时有效，因为刺激都来自血液，所以它的增生效率最高，不会因为缺血缺氧死掉，又随时能得到机体的刺激，
所以导管内乳头状增生性病变实际上是人体内所有的激素依赖的增生性病变，无论是良性、恶性增生性病变的温床。所有增生性病变都可以长在这棵树上。
所有的增生，主要是激素依赖的增生，良性、恶性、原位、浸润的都可以长在它的基础之上。乳腺癌分低级别和高级别，低级别乳腺癌是从良性增生到非典到原位，到浸润连续的谱系，低级别病变，无论良性还恶性，共同特征都是激素依赖的分化比较好的，病变经常可以发生在良性增生的基础之上，良性增生最常见的就是导管内乳头状瘤，所以导管内乳头状瘤是这棵树上一切皆有可能。把所有的增生都演化出来，所以它的增生效率、诱导能力特别高。
原位癌和普通型导管增生既可以同时发生，又可以按部就班的逐渐演进，低级别导管原位癌，因为异型性小，是激素依赖的，普通型导管增生也可以增生的比较旺，细胞核比较大，所以形态交叉非常大，这样的病变也能同时发生在导管内乳头状瘤基础之上，相当于几层效应叠加，使这一大类病变的鉴别非常困难，这些东西一旦长在乳头状瘤这棵树上，就把事情搞得更加的复杂，这样的疾病石蜡HE鉴别都很困难，经常要追加免疫组化，更何况冰冻，
几乎不太可能精确诊断的，这是它的复杂性所造成的。
这两张石蜡切片，如果说没有任何背景直接摆在这儿，也需要瞪大眼睛仔细的分辨，可能会有一个初步的考虑，但是绝对不会通过一张HE就去拍板，一定要做免疫组化，
最后免疫组化做出来证实左边旺炽型普通型导管增生，右边是实性乳头状癌，非常相似，
这张图一看就是导管内乳头状增生性病变，细胞好像还有点流水状排列，有不规则的裂隙，是乳头状瘤基础之上的UDH，下图这个病例旁边典型的病变出来了，
旁边是浸润癌，是富细胞的黏液癌，反过来证实这些地方实际上是实性乳头状癌，所以要充分认识到这个疾病的复杂性，强行在冰冻上去拍板，也是对病人的不负责，因为一切皆有可能。冰冻永远是选择性取样，这是疾病复杂性所造成的，所以导管内乳头状增生性病变是不建议做冰冻的。
除此之外就算导管内乳头状瘤是良性，它也容易出问题，因为它本身可以良性增生，很活跃，一活跃就很容易出血、梗死，一出血梗死，机体就要对它进行修复，修复它也不能完全的再生，需要纤维性的修复，纤维性修复早期是肉芽，晚期是瘢痕。在此基础之上还可以钙化，腺体可以发生鳞化，修复的腺体穿插在瘢痕之间，看起来很可怕，就像浸润一样，易过诊断成为浸润，实际上是一种假浸润，这种在冰冻上更可怕，所以本身乳头状增生性病变就是到处都是坑。
这张冰冻切片，长的花里胡哨的导管内乳头状增生性病变，增生旺盛，冰冻直接诊断了浸润癌，腺体尖角，有瘢痕样的间质，间质增生活跃，所以诊断浸润癌，
等石蜡出来再做免疫组导管内乳头状瘤伴旺炽型UDH，但是乳腺已经切下来了。
之所以会误诊，是因为这类病变的复杂性，间质因为修复的过程是从新到旧的过程，正好你赶上比较新鲜的修复，这样的间质跟癌性间质完全一样，腺体成尖角，上皮增生活跃，这些疾病就是这么复杂，这样的病例就不应该送冰冻，既然知道这个病例风险大，那么一定要跟病理科风险共担，尽量能不做冰冻就不要做冰冻。
一般浸润癌很少直接长在中央区，因为间质特别致密而且中央区TDLU，都是大导管，更多的可能是导管原位癌累及到中央区，原位癌累及到中央区也是沿着大导管蔓延的，不会花里胡哨长成这个样子，所以这个区域要诊断浸润癌没有300%的自信，不要诊断，一旦诊断了原位癌、浸润癌，无论年龄整个乳腺就切下来了。所以宁可低诊断，也不要过诊断，
这个病例最合适的诊断方式是文字上写的比较含糊一些，口头告诉临床这个很难，目前的恶性证据不是很充足，请待石蜡。
