笔记内容由作者根据孙祺老师的《腺样囊性癌的诊断》讲课内容所整理！
2017年第4版WHO提出高级别转化的概念，指在同一恶性肿瘤中，除经典原来的恶性肿瘤形态外，部分区域肿瘤细胞的异型性增大，失去原有的形态学特征，转化为更高级别的癌组织，组织学上通常为差分化癌或者未分化癌。
高级别转化的概念又称去分化。
在低分化肿瘤、低级别肿瘤中，如果出现了更高级别的转化，相对比较好辨认。
腺样囊性癌的实体性与高级别转化的区别，文献中列出了几个形态学特点，至少应该满足三项诊断标准：
1）肿瘤细胞核增大2~3倍于1~2级肿瘤细胞核的大小；
2）肿瘤具有促纤维细胞间质；
3）实性细胞巢增大；
4）肿瘤具有特殊的形态变化，比如鳞化和微乳头结构；
5）免疫组化证实旁边的肌上皮细胞缺失或者部分缺失；
6）在高级别转化的病例中，有p53蛋白的过表达。
高级别转化，在传统的腺样囊性癌细胞巢周围可以看到更加深染、差分化的肿瘤，细胞核体积增大、核异型性增大。
文献中可见肌上皮缺失以及P53过表达。在高级别转化和非高级别转化的病例中，Ki-67、神经侵犯的数量相对增加。
之所以提出高级别转化的概念，是因为有预后方面的差别，高级别转化的腺样囊性癌是高度侵袭性肿瘤，其复发和淋巴结转移率更高，预后更差，中位生存期更短。
5 辅助检查：
1）免疫组化：
导管细胞表达CK7、CK19、EMA、CD117，
周围肌上皮细胞表达CK（通常会比导管细胞更弱），p63、p40、S-100。通常由于肌上皮的分化不同，表达的强度和范围变化很大。
Ki-67，在筛状型和管状型中比较低，实体型和高级别转化时比较高。
2）特殊染色：
假囊中黏液样物质PAS或阿辛蓝染色阳性，周围基底膜样成分可通过相应的染色来鉴别。
筛状型、管状型、实体型中肌上皮的CK7表达，可见中央的导管细胞表达更强，而周围肌上皮细胞有不同程度的表达，
CD117通常是在腔内的腔面细胞表达，周围肌上皮是阴性。实体型中。CD117可能是更加广泛的表现。
在实体型，细胞分化比较差，鉴别其他来源的肿瘤相对比较有用。
肌上皮的表达，通常是在周围分布，在实体型中可见部分p63表达缺失。
肌上皮标记calponin，
S-100肌上皮分化的标志，在腺样囊性癌中它的表达不如P63和P40，散在灶状表达。
Ki-67，筛状型和管状型，一般是在10%~20%之间，在实体型中约30%。
6 分子病理：
腺样囊性癌中发现MYB和MYBL1基因重排，是处于6号染色体和9号染色体上，与NFIB进行基因融合，
文献报道，25~85%可出现MYB-NFIB的融合，10%~20%出现MYBL1-NFIB或其他基因的融合，也就是说MYB基因融合对诊断提供一定的帮助，但是阴性并不一定就可以排除诊断。
目前应用最广泛的是MYB断裂探针，如果MYB断裂阴性，也可能是MYBL1或者是其他几种突变。
通过免疫原位杂交，用融合探针或者断裂探针的方法，可以发现基因断裂的细胞中，红绿信号分离的现象。
免疫组化MYB蛋白可以证实这一改变，但是MYB蛋白的表达相对不特异.
新的测序证实NOTCH1信号通路中的基因突变，NOTCH1突变ACC代表一个独特亚型，表现为实体型的形态，更易发生远处转移,预后更差。
分层研究，分子分型提示，带有NOTCH1突变的病例，无论MYB的突变状态是不是突变，无论其他状态如何，如果出现了NOTCH1的改变，相对来说它的两个分组中预后是最差的，即复发或转移性的ACC，NOCTH1的突变率高于原发性ACC。
7 鉴别诊断：
腺样囊性癌，是双向分化的唾液腺肿瘤，双向分化的唾液腺肿瘤有良性的多形性腺瘤、基底细胞腺瘤，也有恶性的基底细胞癌和上皮-肌上皮癌。
通常都是由内层的管腔上皮及外层的肌上皮等组成，但是它的形态，细胞形态，免疫组化，分子特点各自不一。
需要鉴别的是多形性腺癌，多形性腺癌也可以排列成筛状结构，所以并不是见到筛状结构，首先一定要考虑腺样囊性癌。
多形性腺癌，不是双向分化的肿瘤，它的细胞来源比较单一，形态更加多样。
实体型，需要鉴别基底细胞鳞癌、唾液腺导管癌，其他恶性肿瘤等。
1）多形性腺瘤：
是双向分化的肿瘤，最为常见，占所有唾液腺肿瘤的50%~70%，发病年龄广泛，多发于腮腺，小唾液腺中也可以看到。
多形性腺瘤中肌上皮和导管上皮通常形成粘液软骨样基质，导管上皮和肌上皮相互交叉、融合，在没有浸润和恶性状态情况下，可以形成多结节，可复发、恶变。
分子改变：PALG1或HMGA2基因改变。
低倍镜下：分两种类型，粘液分布型的细胞类似于漂浮在粘液样基质中，可见周围腺体或者脂肪组织有一层厚薄不一的纤维性包膜。
细胞丰富型：细胞更为密集，肌上皮的排列更加丰富，可见腺上皮和肌上皮的混合成分，
肌上皮为主区域肌上皮呈梭形或星形，肌上皮的形态相对比较多样。腺上皮区域腺上皮比肌上皮的成分相对混杂，形成各种各样的形态。一般多形性腺瘤肌上皮成份比腺上皮成分要多。
肌上皮也可与中间的肌上皮形成筛网状结构，形成双层结构，这种双层结构类似筛状的表达时，需要与腺样囊性癌鉴别。
鉴别主要是肿瘤的边界、背景、组织学结构以及分子改变。
2）基底细胞腺瘤：
是由基底细胞和腔面细胞组成的，也是双向分化的唾液腺肿瘤，相对少见。占唾液腺肿瘤的1-7.5%，多发生在腮腺、年龄60~70岁。
表现为缓慢生长的肿块，界限比较清楚，直径小于三公分。
诊断基底细胞腺瘤必须满足，没有侵袭性生长，双向分化，基底细胞的形态，外周细胞栅栏样排列。
免疫组化可以发现双向分化的免疫表现，β-catenin核阳性表达。
组织学结构：有筛状型、管状型、小梁型、实体型，与腺样囊性癌类似，但是膜性型形态少见。
可见多结节性、膨胀性生长，易复发。
可囊性变，在囊性变肿瘤的诊断中，基底细胞腺瘤是相对最容易出现囊性变，虽然多形性腺瘤也可以，但是没有基底细胞腺瘤出现囊形变几率大，包膜内可含有囊腔，有血性液体或者褐色液体。
基底样细胞，在中心细胞周围出现栅栏状排列，细胞体积比较小，混有深染、嗜碱性的核。
图中肿瘤界限清楚，细胞排列以实性或小梁状为主，这是囊性变的基底细胞腺瘤。
通常基底细胞腺瘤可出现在纤维组织包膜内，出现肿瘤巢的包膜内侵犯，这种情况下不诊断恶性，如果出现对周围腺体或者神经血管的侵犯，才能诊断恶性。包膜内的恶性肿瘤细胞巢一般不正常。
这是筛状型和小梁状的细胞形态，这种筛状型和小梁型一眼看上去比较难鉴别。仔细观察细胞的形态，是成角样、深染的细胞，以及真正的腺腔，在基底细胞腺瘤中，周围的细胞会呈栅栏样排列。
这是管状型，肿瘤细胞排列成双层导管样的结构，间质更加疏松，管腔内有嗜酸性分泌物。
实体型，肿瘤细胞排列成实性的片状，或岛状，可见周围细胞栅栏状排列。
膜性型，瘤巢周围可见粉染的玻璃样间质或者基底模样物质，分割成大小不等的巢团。肿瘤呈现多灶或者包膜不完整的表现。
免疫组化：腺上皮表达CD117，肿瘤中可以有弱阳性表达，
P63表达在片状围绕在瘤巢周边，或者周边基底样细胞的排列。
S100变化比较大，有时肿瘤细胞，因为是基底样细胞。不是肌上皮，S-100表达会很弱，但是在肿瘤的间质内会有一些残留的肌上皮分化的梭形间质细胞，S-100阳性，这个表达模式与多形性腺瘤或其他肿瘤也是一个鉴别点。
基底细胞腺瘤中β-catenin核表达，通常β-catenin的表达并不是一致的，更多的是出现在肿瘤巢的周边细胞，点状、散在的不同程度核阳性表达。
有研究提示：LEF1在基底细胞腺瘤中相对特异，也是表达于瘤巢周边细胞。
