公众号整理笔记已有7月余，无意中翻开前几年整理的听课笔记，讲课题目未记录下来，是陶祥老师讲的关于子宫内膜的点滴，很是遗憾，内容很值得多次学习，再次整理后放在公众号里与大家同享！
六 子宫内膜息肉
绝经后的子宫内膜息肉有点像囊性萎缩性子宫内膜，广基，不太形成带蒂，就是局部内膜的增厚。
息肉原理就是近基底层的子宫内膜在雌激素的刺激下，局灶的增生，可以多发，多灶性增生，基底层子宫内膜生理情况不随周期内膜脱落。所以在绝经前，如果看到一个息肉，这个周期有，下个周期没有，那就不叫息肉。息肉里面的腺体一般是紊乱的，如果垂直于一个圆形/半圆形的一个面，放射性的生长，中间的区域肯定是紊乱的；新的三维立体结构就会造成在息肉中部，腺体排得更紊乱了，分不清楚它的方向，而且有分支。所以在息肉内出现腺体分支不要轻易诊断复杂性增生过长。
息肉的诊断指标都是围绕着它不能崩解。
1.这个纤维化的间质也是基底层的，这是子宫内膜的一个特征，纤维化之后，在月经期，间质细胞分解的酶就不会把这些降解掉，所以这一部分就不会剥脱。在息肉表面会有一层功能层子宫内膜覆盖在上面，不影响子宫内膜息肉的诊断。
2.三面都是腺上皮，这其实是最弱的一个标准。右图只是增生期局部长得更厚而已。间质细胞之间是透亮的，它就会随着月经周期剥脱，能剥脱就不叫息肉。
3.正常螺旋动脉是薄壁的、肌性血管，是有雌孕激素受体的。血管会挛缩，子宫内膜缺血就会形成月经。
厚壁血管如果在这里，血供就是稳定的，孕激素就是低下去也不会收缩，就保持这部分子宫内膜不剥脱，就是息肉。
腺体紊乱（包括朝中间放射性的生长，他自己会分支）和复杂性增生过长怎么鉴别？
复杂性增生过长时也会有分支，也会排列很紊乱。而且腺体在息肉中间时由于都是放射性，所以中间腺体的密度会变大。
要看有没有增生：增生过长的本质就是增生，如果腺上皮细胞，是比较圆、椭圆形的细胞，排列基本上还是在一条线上（右图），说明没有增生，看不到什么核分裂像，就是息肉里面固有的一个腺体，基底层的腺体。所以就不是复杂性增生过长。
息肉在子宫内膜里，别的内膜已经剥脱了，息肉不剥脱，在血里一个月泡一次，最表面就容易出现炎症，低倍镜一看它的细胞有各种各样的，就是不太均质的间质细胞，说明它有炎症；局部的腺体减少了，是炎症的破坏。
七 子宫内膜癌相关
分歧就是5%，50%，实性区域并不是长得实实在在的，一个腺体看不到的区域叫实性区。如果是整个弥漫成片的实性区域，要想的不是子宫内膜样癌，可能是浆液性或者神经内分泌癌或者去分化癌。
低倍镜下隐隐约约能看到像这样的腺体（左图），就属于实性区域，但是要把鳞化去掉。既然是鳞化，它不是实性区域。它的细胞在类型上，或者在形态上跟癌不一样，通过这一点就可以把它们分出来，比如像这（红色）里面（左图）所有细胞长的基本都一样，那么它就是实性区；如果像右图红箭头区，细胞和高柱状这些细胞胞浆的颜色、细胞核的特征不一样，那它就是鳞化，就要把它给剔除掉，剔除掉之后就发现这是比较好的一个腺体，就不是实性区。像黑色箭头区就可以认为是实性片，也是隐隐约约的腺体，没有鳞化，细胞长的都一样。
左图 这些细胞和旁边的这些腺体基本上长得一样，没有截然的区别，就是实性片结构。这个人还有一个比较有用的提示是什么？可见正常的子宫内膜腺体，说明分化程度不好，一般高分化子宫内膜样癌是激素依赖的，是像台阶一步步走上来的，所以它周围往往是伴随增生过长的子宫内膜，如果看到周围是萎缩性子宫内膜，就可以证实这个地方确实是实性片，是分化不好的特征。
右图 如果弥漫的连个腺腔的结构都看不到，要怀疑浆液性癌，核大小不等，有巨大的核仁。不能把它作为实性片去计数了。
左图 另外一个比较容易出错的是绒毛状腺癌，会长一些乳头，这些乳头和腔里面的乳头有什么区别？可以把它理解成是一个个腺腔。为什么这里要看乳头，不看中间腺腔？因为刮宫组织很碎，如果是在大标本，从上朝下做标准的切面，这些乳头就长的彼此基本相互平行，没有比较多复杂结构的乳头。
什么是乳头？从表面上皮朝下凹陷，形成一个个孔，每个孔之间的表面上皮是平的，孔与孔之间是尖头的（红色箭头），就提示是乳头，而不是中间的腺体。另外一个不把他看成腺体的特征就是间质细胞。子宫内膜间质细胞之间有空隙，但这个间质细胞是纤维化的，这个是乳头的一个特征。
缺乏正常的间质细胞，再形成乳头，叫做绒毛状腺癌，属于高分化子宫内膜癌，有可能不易诊断，易低估，因为他没有太复杂的结构。
右图 也是一个乳头，中间虽然很密，但是中间是子宫内膜的间质细胞，变密了，可以看到还是有空隙的（黄色箭头），是流血期子宫内膜，退变形成乳头状结构。
图示微腺型腺癌。PTEN缺失，p63在鳞化细胞阳性。
特别是刮宫标本，微腺型腺癌跟宫颈微腺体增生非常难鉴别。
-PTEN在不典型或者内膜癌的时候容易丢失，p63反映了它没有鳞化。
-微腺体增生往往有储备细胞增生，出现双层细胞，提示是宫颈病变。
-子宫内膜鳞化主要是出现在腺腔里面。
第一种，是继发于长期出血。在表面上皮或者与表面上皮相接腺体开口的地方。表面上皮中间包绕间质形成小乳头，没有纤维轴心就没有供血，就容易脱落；如果有供血就可以稳定的增长，就可能是肿瘤性的病变了。
右图，乳头有时候会铺的很大，往往是切面的原因，但是没有纤维轴心，就没有稳定的供血，叫做合体细胞化生，往往也可有粘液化生，所以有粘液合体状化生。
如果在息肉，就写：子宫内膜息肉，息肉上腺体伴有复杂粘液乳头状化生。
如果是第二组，大部分都是有癌前病变或者癌，所以可以把复杂粘液乳头状化生认为是一种不典型增生过长，在同一个腺体里长乳头，所以就没有矛盾。
左图：是一种简单型的乳头。有大小不等的乳头，叫做逐级分支，也可以看出来乳头大小差不多，认为他不分支。
右图看起来好像也没有很明确的分支结构，但是大小不等，所以其实有分支。一个乳头长出来，为了获得供血，就会有纤维血管轴心长进去，就形成了一个乳头，但乳头上面的这些细胞也不安生，也需要增生，局部又堆起来了，所以又长出了另外一个乳头。
癌的时候也可以长乳头，绒毛状腺癌乳头是没有太多的复杂结构的，是比较孤立，直直的。像（右图）的腺管里面长了很多乳头，是浆液性癌，因为核的异型性太大了。
