笔记内容是根据周先荣教授的《生殖相关子宫内膜诊刮的病理诊断》讲课内容所整理！
月经周期的变化受卵巢激素的影响，在女性一生当中，每一个阶段的月经周期并不完全相同，子宫内膜一旦出现问题以后会演化出许多的病变。
子宫内膜的非肿瘤性病变，主要涉及4个方面：1）内分泌异常；2）炎症；3）畸形；4）创伤。
一 内分泌异常：
1 非肿瘤性增生性病变：
1）持续性无排卵：
是子宫内膜异常出血或者不孕症当中的主要因素，也就是无排卵，无排卵的因素非常多，在持续性无排卵当中，主要涉及两个问题，一个叫增生紊乱，
增生紊乱，本质上是属于正常增殖期的上限，可以把它看作正常增殖期的天花板，不是说子宫内膜正常就必须绝对正常。
什么是子宫内膜正常？右侧三个小图就是从增生开始，腺体从下面往上长，是完全规律性的分布，这就是正常，当内膜腺体出现疏密不均，就是局部腺体有密集、扩张或者有局部性扩张的时候，就算增生紊乱，
即异常排布的腺体在内膜当中只是局限性的分布，注意是局限性的分布，不影响内膜周期，不会感觉到非常明显的改变。
因此，在过去通常不会对这些病人治疗，增生紊乱，青春期、更年期都很常见，卵巢功能下降了，如果是生育年龄女性，一般根本不大会发生，少数比方说要质控、考试、换个地方了，可能会一两个月不排卵，所以不需要干预。
增生紊乱和单纯性增生的界限，实际上并没有明确分界，以不影响月经周期异常为标准，
单纯性增生实际上也属于持续无排卵的过程，表现为弥漫性病变，没有局灶性单纯性增生，不可能有局灶性，
单纯性增生是弥漫性病变，
复杂性增生，比较麻烦，因为从这里开始差异非常大了，复杂不单单只限其本身的密集复杂，
复杂性增生本身的含义是腺体出现了反复分支的子腺体形成，从复杂增生开始，如果用PAX2标记，会发现很多时候在这个阶段就开始丢失，老年子宫内膜息肉当中PAX2也会丢失，
PTEN和PAX2是一样，是中肾方向分化标记，所以并不是完全了解，只是观察了这么一个现象，不是太准确的。
复杂性增生的核心不是腺体的多少，而是腺体反复的子腺体形成，
复杂性增生是可以局灶的，
它的腺体部分的总和大于间质部分总和。
2）子宫内膜化生：
化生实际上也属于内分泌异常的增生，
3）子宫内膜息肉：
文献统计，子宫内膜息肉50%以上诊断都是错的，没有那么多，
子宫内膜息肉，实际上不是炎性病变，宫颈息肉是炎性病变，是由于炎性刺激以后的黏膜增生，子宫内膜息肉是肿瘤，它的本质是子宫内膜底层的子宫内膜过度增生之后，突出到子宫内膜表面，因此，它的主要构成部分95%以上是底层内膜部分，外面被覆功能层。在中心部分有一定的肌层和厚壁血管。
因此在诊断子宫内膜息肉时，有两个半条件，一个要求间质细胞密集，常纤维化，相当于看到子宫内膜底层的见证。第二个条件要看到簇状的厚壁血管，半个是因为息肉当中的子宫内膜腺体与周围子宫内膜是不同于周期的，因为它是底层内膜腺体，对激素反应很弱，因此95%的子宫内膜息肉是增生性的，不大有分泌性的，除非在妊娠或者大量的用药完全超出生理状态的情况下才会发生。
子宫内膜息肉的腺体和间质可以发生各种各样的变化，最恐怖的问题在于可能会出现像腺肉瘤样的增生，到底是腺肉瘤还是子宫内膜息肉会成为病理诊断最困难的问题之一。
从密集增生到萎缩，到化生、不典型增生都有，
也可以出现间质各种各样的增生，注意出现平滑肌、蜕膜样和异型细胞，和腺肉瘤在形态上的区分是目前妇科病理诊断当中最为困难的领域之一。
左侧部分腺体长得很诡异，间质完全纤维化，对比右侧周围正常的子宫内膜。
子宫内膜息肉不是说看见长像息肉，刮下来完全可以刮碎掉，子宫内膜息肉和其他不一样，
通常，子宫内膜息肉会出现错误诊断的主要原因来自于子宫内膜过度生长，像这个图，会认成子宫内膜息肉，因为切面都有上皮，这种情况下，要注意赖以判断的子宫内膜部分是属于子宫里面的哪一块？不能说腺体密集、扩张，定位标记是子宫内膜表面上皮。
几个表面上皮都有，正好是三明治样，把靠近底层的夹到当中去了，底层当中这一部分会显得腺体密集一些，是诊刮不是自己掉下来的，这个地方实际上是分泌内膜。
厚壁血管这个地方长了息肉，是功能性的内膜，子宫内膜长厚了，像老母鸡生蛋一样，生了个蛋就到处叫，以及其他一些情况，特别是增生扩张，单纯性增生，子宫内膜会变得不平，部分女性子宫里面长得很旺盛，叫子宫内膜脱垂。长多了以后，受到压迫掉到宫腔，临床一看就是息肉，而且还带出血，所以没有那么多子宫内膜息肉。
2 异常分泌性改变：
子宫内膜异常分泌改变：主要涉及三个方面，
1）分泌反应不良：
2）不规则脱卸：这里错误非常多。
3）长期应用大剂量孕激素导致的子宫内膜萎缩：特别是保育治疗后出现问题。
子宫内膜分泌不良，是与正常子宫内膜周期每日改变的对应关系，超过两天以上就是不良，实际上它的形态表现为两个类型，
一个是绝对性的，像上面三张图，正常的早、中、晚分泌期，下面对应的腺体没有很好的分泌，等于分泌延迟了。
第二种表现形式，是看不出来的，看上去形态就是早期分泌，但是这个早期分泌在正常，在后半周期当中，就一直停留在早期分泌阶段，分泌反应停滞。
它会表现两种形式，如果临床不告知，或者不了解月经周期的时间，是看不出来的，看上去就是早期分泌。
所以诊断子宫内分泌反应不足，是条件性诊断，是排除性诊断，需要了解很多病史，需要了解内膜到底是哪一块，是哪个地方的。
子宫内膜不规则脱卸：
黄体功能不全，表现为上面内膜已经退变死掉，下面一个新的周期内膜开始增生，
有时由于孕酮，正常周期月经来的时候黄体萎缩，孕酮水平迅速下降以后，被蜕膜化的子宫内膜释放一些激素，子宫内膜瞬间全部崩解，所以月经来潮后，一般两三天就结束，但是由于这种下降的速度不够快，逐步释放，导致子宫内膜一部分崩解，一部分不完全崩解，所以导致延续性的异常出血，通常在更年期附近。
不要免疫标记。这一部分免疫标记，要不然标出来什么都阳性，要么标出来什么都阴性。
子宫内膜异常出血会造成很多的这种困难，也是非肿瘤性诊断当中的一部分，
3 长期应用大剂量孕激素导致的子宫内膜萎缩：特别是做保育治疗，
临床主要孕酮用药当中，天然的黄体酮相对效力作为1，人工合成的孕酮效率要高得多，称为高效孕酮。
高效孕酮，比人体黄体酮效率要大得多，长时间使用不同的激素不同的月经时间点后，用的持续时间不同对子宫里的作用是不相同的，大剂量孕酮超过6个月以上可能会有永久性子宫损伤，
对不典型的评估，不能永远都是不典型。让病人一直用药用下去，到最后彻底不长了，就变成另外一个问题了，相当于把人家带出了火，又送进了狼窝。
所以注意会导致子宫内膜高度萎缩，32岁大量孕酮的使用，半年以后彻底不长了。
