笔记内容由笔者根据郭晓静老师和黎海莉老师的《卵巢上皮性肿瘤的术中冰冻病理诊断与临床策略》讲课内容所整理！
病例5：
术前了解卵巢可能是内异症恶变，可能是透明细胞癌，39岁未婚未育，有强烈的生育要求。冰冻送一侧附件，周边都是内异症，里边有实性结节，有乳头样的结构，可能是内异症恶变
冰冻当中不能写内异症相关性的交界性上皮性肿瘤的上皮内癌，这是不严谨的说法。
首先这个患者有内异症，看到有内异症首先考虑三种肿瘤，透明细胞、内膜样以及浆液性肿瘤。
既然长得很奇怪，像乳头样的生长，可能是交界，核有重度异型，如果交界性浆液性肿瘤出现重度异型就是高浆，但是临床生物学行为不像，所以是非常矛盾的描述。
如果是粘液性肿瘤，会出现上皮，对于内异症相关性交界性肿瘤会出现上皮内癌吗？良恶性的问题并没有给临床报出来，因为压力比较大，未婚未育。
淋巴结下来以后，淋巴结里有上皮，当时报了癌，解决了临床问题。但是这个淋巴结不能报癌，这是淋巴结非典型内异症。
大标本，腺管样结构，呈迷路样，融合了，这是卵巢的子宫内膜样癌，所以我们临床术式是对的，
需要注意的是：
1）未婚未育要小心一点，临床术式是不一样的。
2）重度异型不能出现在交界性浆液性肿瘤，包括内异症相关性肿瘤。这个描述是不对的。
3）淋巴结里不只是有癌，也可以有输卵管内膜、子宫内膜异位。
病例6：
绝经后女性，纠结点在于影像学里，怕是阑尾或肠来源，
但是这个病人颈部淋巴结穿刺有高浆，可能相对少见，但是免疫组化支持；冰冻（左上图）左侧相对正常，右侧是肿瘤，有乳头样结构，腺管样结构，实性区域，放大（下图）细胞核大小不一，相差至少三倍。
高浆的特点是细胞重度异型，同一张片子里细胞核的大小相差三倍，符合高浆，冰冻当中低倍有一个特别大的特点实性乳头状，还有像组织固定不好样，裂隙样，都是高浆的形态学特点。
2020年WHO书上说，输卵管原发比卵巢多，卵巢比腹膜多，所以诊断腹膜的原发高浆少。
肿瘤细胞排列成实性、乳头状、迷路样，有裂隙样间隙，核大小相差三倍，核分裂易见，可见瘤巨细胞，这叫正向思维，逆向思维在冰冻当中要想到如果是肠原发的癌，肠癌长得不是这样的。一般有污秽样坏死，核是笔杆样，和这种核不一样，而且这个组织学形态是乳头状实性迷路样，所以形态学是经典高浆。
病例7：
44岁已婚已育，冰冻送检肿物实性成分很多，冰冻诊断恶性没问题，
术中冰冻当时没有直接发类型，因为是恶性的没有问题，可见浸润性的生长方式，大部分都是透明样细胞，有靴钉样细胞，所以诊断透明细胞癌没有问题，冰冻只是发了恶性上皮样肿瘤，因为全部基本上都是透明细胞的形态。
在冰冻当中，如果看到透明细胞的卵巢肿瘤，考虑，第一是透明细胞癌，还有子宫内膜样癌，粒层细胞瘤。一般嗜酸性也可以有透明细胞，还有一些转移性的肿瘤都可以有透明细胞，所以看到透明细胞的时候，要多想想。
这个病人石蜡切片有腺管样结构，
卵巢透明细胞癌诊断要点：
有两种来源，一种内异症相关的，一种内异症不相关的，所以对于这一类肿瘤有一型，有二型。
典型透明细胞癌，有三种结构：实性区、乳头样区域、腺管样结构；
三种细胞：透明细胞、嗜酸性细胞、靴钉样细胞；
透明细胞癌雌激素治疗不好，一般卵巢的透明细胞癌是三阴癌，即ER、PR阴性，P53野生型，这是透明细胞癌的特点。
胞浆内可见嗜酸性小体。
病例8：
年轻，未婚未育，左侧卵巢巨大囊性肿瘤，并不是特别多房的，
19年的片子，似乎是多房，卵巢的表面有肿瘤细胞，如果表面有肿瘤，小心里边有浸润不要把它漏掉，多房，有黏液糊。
右图粘液性上皮，细胞异型性不大，胞浆里有粘液，有组织细胞，粘性癌90%以上膨胀型浸润，生长方式比较奇怪，
一定要小心，有转移的可能性，间质里有腺管样，单个细胞的浸润性生长方式。
粘性癌，如果是损毁型浸润一定要想到两个，第一有没有转移的癌，第二怀疑的时候一定要正向思维和逆向思维，这个不是膨胀型的浸润，仔细找看到明确的脉管内瘤栓，当时直接报了粘液腺癌，考虑是转移。这种报告压力比较大，因为是未婚未育。
如果没有直接报，就是描述性的。
一般来说假阳性的会扫，为什么当时诊断转移性黏液癌，第一如果是粘液性肿瘤，它的生长模式不是膨胀型的，长得很怪的异常的生长模式，第二有损毁型的浸润，
所以恶性没有问题。核分裂也可见。有脉管内瘤栓，所以考虑是转移的，
21年复发，做了穿刺，浸润性没问题，胞浆有点红，一般会考虑胰胆管，粘液性肿瘤经常会用一组免疫组化， MUC2，MAC5AC，MUC6，其它的一般用黏蛋白的一组染色，怀疑是胆道十二指肠附近胆道转移，病人已经去世了，到底是哪可能是一个谜。
粘液性肿瘤在诊断过程当中，看到双侧一定要考虑到转移，看到淋巴管、脉管转移，尤其是损毁性浸润时，要想到有转移的可能性。
会诊病例，当时怀疑是胃型腺癌，
大标本，转移到内膜、卵巢，所以看到脉管内瘤栓时，看到损毁性浸润，粘液性肿瘤要想到转移的可能性，
牢记7大块内容，
有一个框架往里边去思考，
交界性粘液性肿瘤，有乳头样结构，这两张图是交界性浆液性肿瘤吗？不是这样的，思维一定要想到正向思维，逆向思维，这是书上的透明细胞癌，乳头跟交界性浆液性肿瘤为的乳头不一样，一个是纤维性的乳头，一个是多变的乳头，
浆液性肿瘤的乳头是水肿的，乳头里有很多的中性粒细胞，上皮是浆液性上皮，这是宫颈粘膜上皮，所以是浆液性，
粘液性肿瘤有两种浸润方式，左图是膨胀型浸润方式，当然取不到的时候，冰冻有时报不出来，也会给临床造成干扰，但是没有证据，尤其对于年轻人，也不敢报。
损毁型浸润，要想到有转移的可能性，
大体也非常重要，这例虽然没有异型，但是转移的，对于这种年龄，肿瘤里有裂隙，要想到阑尾来源的可能性。当然想到转移也要想到原发，畸胎瘤基础上来源的粘液性肿瘤也可以长成这样，所以在冰冻当中一定要正向的去想，逆向的鉴别诊断，
卵巢内异症相关的，到底是恶变、相关性的、还是合并的，要符合三个条件，有正常的，有交界的，而且在同一肿瘤当中，才报。
对于病理医生来说，冰冻有三辆马车：临床、大体、镜下，思维一定要换位思考，就是要想到临床，能诊断的尽量去把握。
正向思维和逆向思维基础非常重要，有时病理对临床可能造成二次手术，临床不予理解，对于病理医生来说，坚决杜绝假阳性，避免假阴性。
