笔记内容由笔者根据郭晓静老师和黎海莉老师的《卵巢上皮性肿瘤的术中冰冻病理诊断与临床策略》讲课内容所整理！
三 术中病理诊断与临床决策分享：
术中主要解决的问题是针对术中冰冻的情况决定手术范围，整体来说，交界性和恶性肿瘤对于已经完成生育的女性，它的范围基本上差不多，早期是分期手术，晚期是减灭术。
对于没有完成生育的这一部分。年轻女性交界性更多，对于这样的病人，往往出现手术当中冰冻的低诊断，术后有可能面临临追加手术的问题，所以这一部分注重冰冻的诊断，尽量要做到准确，减少追加手术的风险。
病例1：
冰冻一般情况下看年龄，看到底生育了没？结婚了没？当然主要是看镜下。
大体里面有数个结节，冰冻取了几块，
镜下分支状、乳头样的凸起，像菜花样，分支乳头长和宽比小于5，没有轴心，是微乳头结构，经典的结构里含有微乳头结构，诊断微乳头行吗？不能，因为冰冻当中没有超过5个毫米，也没有大于10%，所以冰冻报了经典亚型的，部分有微乳头亚型的交界性肿瘤。
左上图，这种乳头没有分支，像海蛇头样，其间质细胞有大量钙化，微小浸润和微小钙化的问题目前还不明确，看到钙化报微小浸润，还是微小钙化？但主题是不变的，还是交界性的肿瘤。
下图，输卵管伞端黏膜，在输卵管的表面看到一部分种植，叫非浸润性种植，而不是浸润性种植，因为是在它的表面，并没有往里边走，所以叫非浸润性种植，在冰冻当中报了交界性经典亚型浆液性肿瘤，
石蜡当中依然还是这样，微乳头结构并没有超过10%的比例。在输卵管表面可以看到非浸润性种植，
大标本里，输卵管的淋巴结内可见腺体，这叫输卵管上皮异位，这个腺体并没有特别大的异型，有纤毛，右图把它勾勒出来了，里边的细胞是一样的。
诊断要点：
1）大体囊壁上有脱落的乳头；
2）乳头的肿瘤上皮有异型，是复杂分支的，虽然有微乳头结构，但是没有超过5毫米或者没有大于10%，
3）细胞核没有出现重度异型（轻到中度异型），
4）核分裂少见，
5）可见大量砂砬体，
所以当时诊断了交界性浆液性肿瘤伴微小浸润，究竟是微小浸润还是微小钙化可能会有一些争议。
病例2：
这个病人送了两次冰冻，第一次送的是卵巢肿瘤，大小4×3×1cm，第二次送的附件里可见乳头状凸起，
是分支状的乳头，没有看见浸润，所以大的背景还是交界性肿瘤，局灶区域可见微乳头亚型，微乳头结构小于10%，所以第一次冰冻，报交界性经典亚型浆液性肿瘤，伴微乳头结构，
第二次冰冻送的附件，附件里低倍镜下，都是微乳头结构，乳头很长的时候没地方长，搭肩就成了筛状结构。所以就是经典的交界性微乳头亚型的浆液性肿瘤，
再看大标本就反转了。结合大标本，符合了低级别浆液性癌，因为看到了脉管内瘤栓，但是真正的是不是脉管内瘤栓？下图是厚壁的血管，到底是挤压进去的还是真正的脉管内瘤栓？在冰冻当中还不敢确认，诊断微乳头亚型是没有问题的，
在大标本里子宫体、宫颈除了人为假象，脉管内瘤栓确实存在，免疫组化也是真的有脉管内瘤栓。而且在好几个地方有浸润性种植，并不像正常的有一个界限，全层都有种植了，这个时候叫浸润性种植，浸润性种植等同于低级别浆液性癌，
直肠凹标本（右上）整个全部都是砂粒体，低级别浆液性癌组织学类型分为两种，一种叫砂粒体型，一种叫大乳头型，这个就是砂砬体型的癌，
腹膜里好几处，有杂乱无章的腺体生长，浸润性种植，也就是整个都是低别浆了，
下中图：叫输卵管上皮异位，都是在边缘窦的下面，细胞并没有异型性，这个叫输卵管内膜异位，左下图可以叫转移，两个对比，这个细胞显著有异型性了，所以是转移。
低级别浆液性癌的发病率相对比较低，但是确实存在。
这个病例当中可以看出：
第一完全演绎了从良性到交界以及到癌的过渡，所以在低级别浆的分子通路里是从良性一直到低浆演绎的很清楚。
第二临床和病理一定要多沟通，送检的时候在冰冻当中确实报不了的，受了限制性的表达冰冻最后也是结合大标本才报的。所以病理是有局限性的！
病例3：
冰冻当中取材是有限制的，尤其对于年轻人，尽量宁右勿左，冰冻当中本身也有制片、主观性，所以特别看重年龄，
这么大的肿瘤，一般会多取3块或者4块。看到这种肿瘤，特别年轻的黏液性肿瘤时，取材书页状隔一公分全部打开，影像学里的实性结构，在病理有时并不是实性的。
取这种标本，要怀疑两点，第一有无畸胎瘤的可能性，第二有附壁结节的可能性，所以冰冻当中要全部切开，冰冻还会多取一块，非常理解临床的难处，而且这个病人是有粘连的。
镜下多囊多房样，考虑原发的多一点，要考虑会不会转移，但是这种生长模式还是像原发多一点，这种腔隙一般相对比较好，局部放大可见被覆单层上皮，簇状说明复层化了，但是要诊断癌复层化结构或簇筛状结构必须超过5个毫米。
在冰冻当中是报不了，可见大量炎细胞浸润，炎细胞很多的时候，要注意异型性是炎症刺激引起还是真正意义上的核异型，是病理上的难点形态。
形态学有时有交叉，这也是平常在工作当中为什么偏右的原因。第一，带有主观性，第二个取材受限制。
石蜡报了癌，有筛状结构、迷路样结构。看不到正常的间质，膨胀性浸润（呈气球样），
卵巢粘液性癌的浸润方式有两种，90%的病例呈膨胀性浸润，第二损毁性浸润，膨胀性浸润预后相对比较好。
诊断交界和膨胀性浸润，受大体取材乃至量化指标的限制，在大标本里确实能看超过5个毫米迷路样结构，所以最后还是报了癌，冰冻当中确实是不够，括号把膨胀性浸润写到里边，第一，这种浸润模式一般预后比较好，如果写损毁性浸润预后差。第二，存在转移的可能性。
病例4：
48岁，冰冻发了至少为交界性浆黏，也就是觉得应该可能是癌，虽然B超上诊断了，但是病理永远是要有客观证据才可以诊断，因为手术方式不会有大的改变，石蜡可能会升级。所以冰冻写了至少为交界的浆黏。
患者有内异症，在冰冻当中有内异症，有7种肿瘤和内异症相关，最常见的有3种，内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、浆黏液肿瘤。
送过来大体如图，已经切开了，没做冰冻之前知道和内异症相关的，就会仔细去找了。另外思维就往这三种靠了，
冰冻取材，一般是在增厚区、交界区、正常区取，这样可以把移行过渡演绎出来了，诊断内异症相关的恶变肿瘤符合几个条件，同一肿瘤里要有良性、交界和恶性，而且其他地方没有肿瘤往这转移，才能诊断内异症相关性恶变的肿瘤。
图中有正常的内异症，组织细胞，上皮理论上都应该是单层的，右图高倍镜，单层的上皮呈簇了，冰冻当中内膜样的如果是癌，肯定是放到内膜样癌，冰冻取了三块，并没有癌，见到两种上皮，一种像浆液性的上皮，一种似乎有粘液的细胞，所以冰冻当中只能发到交界性浆粘性肿瘤。
2020年WHO分类把良性、交界性肿瘤放在交界性肿瘤，恶性放在子宫内膜样癌里，在冰冻当中，没有内膜样肿瘤，包括透明细胞癌以及交界性肿瘤，很多会有交叉，因为可能和它的基因突变相关，所以浆粘液性的现在分在子宫内膜样癌里，只是形态学里可能有很多的交叉，可能是同一基因来源的。
石蜡当中报了浆粘性癌。石蜡并没有像冰冻，石蜡里有粘液性细胞，有浆液样细胞，有交界性，成簇，有融合的腺管，浸润性生长。但是在冰冻当中确实没有，石蜡报了子宫内膜异位症相关性浆黏液性癌，规范性报告应该叫卵巢子宫内膜样癌，浆黏液亚型。
诊断要点：就是可见正常内膜异位症，可见两种以上的上皮，浸润性生长方式，有多量的中性粒细胞浸润，如果经典的交界性浆粘液亚型肿瘤，一般是水肿的乳头，内有中性粒细胞。
