笔记内容是根据张晓芳老师的《葡萄胎的诊断下鉴别诊断》讲课内容所整理！
一 解剖学
胎盘由胎儿的从密绒毛膜和母体的底蜕膜共同构成。
胎儿面比较光滑，主要分为三层，从密绒毛膜、平滑绒毛膜、羊膜。在壁蜕膜处融合在一起。
母体面分为15-30个胎盘小叶。
左图是正常的胎盘胎儿面，比较光滑，透过羊膜看到很多的血管，右图是母体面，一般比较粗糙，有很多的分隔，胎盘小叶。
二 病理形态
镜下葡萄胎主要涉及到两种细胞：
1 细胞滋养层细胞：在妊娠早期就可以出现，可分化为绒毛或绒毛外的滋养细胞（绒毛外滋养细胞，即中间滋养细胞）。
在绒毛表面的细胞滋养细胞，融合形成合体滋养细胞。
细胞滋养细胞是小而圆的单核细胞，界限比较清楚，在绒毛表面排列整齐，胞浆透亮或嗜酸。核呈泡状。
早期胎盘细胞滋养细胞CK阳性，Ki-67 25-50%表达；早期胎盘EMA、HCG、HLA-G、HNK-1、HPL、抑制素、CD146、PLAP阴性。
2 合体滋养细胞：
这是一个比较完整的胎盘绒毛，合体滋养细胞一般在三个月之后出现，妊娠晚期会形成合体滋养细胞结节，这个胎盘绒毛应该是孕中期左右，内层的小细胞是细胞滋养层的细胞，一般是圆圆的，胞浆嗜酸，也可透亮，界限清楚；
外面被包围起来的是合体滋养细胞，细胞体积较大，界限不清，胞浆嗜酸，有很多的细胞核，目前认为它是绒毛分化的终末阶段。所以做免疫组化很多免疫标记是不表达的，Ki-67也非常低。
三 发病情况：
1 葡萄胎，又称水泡状胎块，是因为特殊遗传学改变而导致绒毛水肿、滋养细胞增生为特征的异常妊娠。
2 发病率：亚洲的发生率约1/500次妊娠，我国台湾地区的发病率1/125次妊娠，北美和欧洲的发生率较低，约1/1000次妊娠。
3 发病高峰年龄：＜20岁或＞40岁
这就是常见的葡萄胎，绒毛高度水肿。葡萄胎实际上就是形状像葡萄，实际上是一种妊娠滋养细胞疾病。
四 发病机制：
葡萄胎分为两种：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
1 完全性葡萄胎，完全由父亲的染色体构成，即一个精子或者两个精子。
如果是一个精子，到了空卵里以后，它自己复制形成一个双倍体的葡萄胎；
如果是两个精子，也是到了一个空卵，本身母体的卵子是有问题的，才给这个精子趁虚而入的机会，到了以后就形成了一个双倍体，少数的情况是4倍体。
2 部分性葡萄胎，母亲的卵子是正常的，两个精子共同进入到一个卵子里面去，形成了三倍体，或者是父亲的精子没有进行减数分裂，还是个二倍体，这个二倍体和卵子结合以后形成了一个三倍体妊娠。
3 根据父亲的精子，是一个还是两个又分为：双精杂合子和单精纯合子。
双精杂合子比单精纯合子的完全性葡萄胎更容易发生恶变，前者是后者的2-3倍。
4 家族性复发性葡萄胎：罕见类型，染色体都是双亲来源，两个基因突变以后，导致母源性基因的异常灭活，父系的印记基因会优先表达。
5 四倍体完全性葡萄胎：仅含有父源性基因组。
后两种要注意，如果做P57免疫组化都是阴性，因为父系的印记基因占优势后会发育成葡萄胎。，
1984年有学者，用雄性的原核替代雌性，发现只有父亲的不能够发育成胚胎，大部分绒毛旺炽性增长。
胚胎发育过程中，父系的基因对绒毛的发育起了很重要的作用，而母亲的基因起到抑制胎盘绒毛生长的作用，因为胎盘绒毛是帮助胚胎获取母体营养物质的，相当于是入侵的助手，母体在怀孕的过程中，是在跟胎儿竞争养分，母体的基因就会限制胎盘绒毛的发育，所以当父亲的基因占优势的情况下，肯定要鼓动着胎盘绒毛使劲的长，好获取更多的营养。
五 病理改变：
子宫体增大
宫腔内充满透明水泡状物，似葡萄
仅局限于宫腔，不侵犯子宫肌层
1 完全性葡萄胎
完全性葡萄胎一般是没有婴儿的，少数情况下，比如双胎妊娠，一胎是正常一胎是完全性葡萄胎。另外绒毛是高度水肿的，壁很薄，里面充满了水肿液，就像葡萄。
大多是双倍体妊娠，46 XX或者46XY，少数是4倍体。
2 部分性葡萄胎：
通常可以见到胎儿，绒毛大小不均一，可以看到明显很大的。形态主要是基因改变，三倍体妊娠。
图中有胎儿，这是部分性葡萄胎，有明显的水肿水泡，水泡大小不均一，而且可见到明显的胎儿，所以是部分性葡萄胎。
3 完全性葡萄胎组织学特点：
见不到胎儿的成分，绒毛形态不规则，体积明显增大，完全性葡萄胎肿大的绒毛之间差异不是特别大，绒毛间质消失或者减少，里面血管明显消失，中央是水肿液（水池），
最重要的就是周围滋养细胞明显增生，并且异型性明显。
滋养细胞异型性表现为：
细胞排列紊乱，即合体滋养细胞和细胞滋养细胞极向紊乱，且排列层数增多，方向性也有改变。
正常的细胞滋养层在内侧，合体滋养层在外侧，葡萄胎时缺乏这种排列的有序性，细胞的异型性还表现在细胞体积的增大，核浆比例增大，有时异型性非常明显。
跟绒癌很难区别，尤其是碰到二次刮宫的标本，再刮的时候有可能见不到绒毛，仔细取材才能找到绒毛，细胞异型性又非常大，这个时候光靠形态与绒癌不太好鉴别。
葡萄胎的绒毛：右上是正常绒毛，表面被覆细胞滋养细胞，有少量的合体滋养细胞，绒毛间质里红的可能是绒毛里的组织细胞，可见血管，整个绒毛间质不是空的，里面含有很多的细胞成分，正常妊娠时，绒毛是非常规则的，圆润饱满，不会是有棱有角，轮廓比较柔和。
左边葡萄胎，绒毛体积明显增大，与右边正常相比，体积明显增大，绒毛间质里细胞明显减少，看不到血管，中央有一个很明显空的区域，里面是水肿液。
所以异型性表现：a 绒毛体积增大；b绒毛形态不规则；c绒毛间质明显水肿，绒毛间质里血管消失。正常的毛细血管很丰富的，尤其是到了孕晚期的时候。
当看到水池形成，当然不是说100%都会见到，滋养细胞的增生表现在滋养细胞是无序的增生。
正常情况下可以在绒毛的一个方向上看到增生的滋养细胞，这就是种植部位的滋养细胞柱，是和胎盘连着的。
左图绒毛滋养细胞是增生的，其右侧开始有增厚，有明显的凸起，下方也有增生的滋养细胞，这个滋养细胞是无序的增生，它没有方向性，可以在任何一个方向增生，这是葡萄胎诊断的一个重要指标，甚至是围绕着整个绒毛一圈一圈都会增生。
放大看滋养细胞，绒毛非常不规则，基本上270度滋养细胞的增生
有的细胞核非常大，可见核分裂象，有合体滋养细胞，细胞滋养层细胞，细胞滋养细胞呢和合体滋养细胞是掺杂在一起的，不是一层的，不像正常的绒毛，
正常的绒毛是细胞滋养层细胞在内层，合体滋养层细胞在外层，葡萄胎时合体滋养细胞里面掺杂着细胞滋养细胞，而且细胞异型性很大，正常胎盘绒毛细胞滋养层细胞核是圆形的，核浆比不是很大，葡萄胎细胞核形态很不规则，核浆比例会增大，染色质明显增粗。
绒毛形状不规则，
有水池形成，滋养细胞明显增生，增生就像小山一样，有些地方可能会有纤维素样的坏死。
