公众号整理笔记已有7月余，无意中翻开前几年整理的听课笔记，讲课题目未记录下来，是陶祥老师讲的关于子宫内膜的点滴，很是遗憾，内容很值得多次学习，再次整理后放在公众号里与大家同享！
四 高分化子宫内膜癌：
在刮宫标本，只看到内膜，怎么判断浸润？三根腺体之间彼此打通了，就是腺体和腺体相互吻合了。这种判断也不是量出来的，是在低倍镜底下去分析腺体走行结构方向，和另外一个腺体形成了相互贯通，就说明它把中间的间质吃掉了，就是浸润性生长，就是癌。
但如果在比较小的组织碎片，可能就一个局部，到底有没有贯通，还是一个腺体长出来的？就看不出来了，可以做出怀疑性的诊断。
想象一下，站在某一个腺体里，觉得四通八达，到哪里都可以，那么它也是癌，就是相互贯通了，理不清楚腺体走行的方向，这样就是浸润性的生长方式。迷路样结构，腺体之间相互贯通了，或者一个腺体形成太复杂的分支，这种分支又分支，分支之间再进行融合，也是一种癌。它的腺上皮不是不典型的圆核，还是杆状核，所以腺体从增生过长变成癌，并不一定需要变成不典型，然后再变成不典型的核，然后再变成癌。
这些地方可以看到腺体彼此是分开（黄箭头）。但是（黑箭头）虽然有鳞化，但鳞化部分原来它是癌的部分，所以鳞化的部分也相互贯通了，所以它也是癌，高分化子宫内膜样癌。
五激素治疗的形态和评估：
一般来说增生过长时雌激素准备是充分的，但有时周围的子宫内膜还没开始增生就给它孕激素作用，就形成了不同的形态改变。
有些腺体反应很好，因为它的受体很好，虽然矮，但受体很多，也可以反应；有些没有受体，用再多孕激素也不会有反应。
往往一般侵犯到肌层里面，就不采取保育治疗。
这个子宫内膜前期是不典型增生，治疗之后的形态学改变：间质蜕膜变，蜕膜变之后，包括表面上皮也是不规则的，高低不平（黄箭头）。腺体增生？分泌？核变圆了，腔缘比较锐利，但是胞浆是红的，周围的这些间质细胞也告诉你它是分泌。
这些腺体（红箭头）是新生的腺体，还没有雌激素作用的过程，没有前期储备，直接用孕激素，就保留了原来小的腺体结构，也没什么东西能分泌，因为没有形成很多分泌性蛋白，所以它的腺腔也是比较小的。
如果存在增生过度的表现（黑箭头），当然通过这一个腺体，也不知道原来是什么样的增生过长，在增生过长的过程之后，再用激素，腺腔里面会有分泌物，这个为什么还没有分泌？有可能是它的受体不够，所以就没有太好的分泌。
这个也是分泌，周围蜕膜样变，大量的孕激素作用了，腺体有扩张，虽然腺体是扁平的，当然不是刚长出来的腺体，原来就是比较大的腺体，在孕激素作用之下，又要排成单层，要占据更多的面积，所以腺体扩张更明显；但有一些腺体比较小。它是在单纯性增生过早的基础上伴有分泌性的改变，这个分泌性改变已经非常弱了，这个腺体就形成了萎缩性的表现。
可以写：子宫内膜呈分泌性改变，残留单纯性增生过长的痕迹，说明治疗基本上可以终结了。
有分泌，有些地方出现了粘液性腺体，这种情况往往是在长期孕激素治疗之后会形成，也提示治疗可能对孕激素没反应了。
这些细胞核都是圆的，支持是分泌性改变，腔缘包括腺腔里面有很多分泌物，也是分泌。为什么周围不是蜕膜样细胞？蜕膜细胞跟子宫内膜的层次有关系，最表层蜕膜细胞最多，越到基底层蜕膜越来越少，这可能是靠近中下层。这个腺体虽然是分泌，也可以看出来他原来有增长的基础，包括中间有一些乳头。一个非常扩张的腺体不太规则，有些地方会突到腺腔里，然后在一个平面中间切出来的一些乳头，所以不能单纯地通过这些乳头来诊断不典型。要看它的数量多少，如果比较多，还可以诊断复杂不典型，如果比较少，就不要写不典型，可以写在复杂增长基础上伴有分泌性改变，也是治疗有效。
这些（红色箭头）是新生的子宫内膜，刚长出来就被孕激素抑制，也没什么东西分泌，没有储备，所以小。
右边腺体是前期残留下来的，腺腔扩张，有分泌反应，核变圆，胞浆变得更红，腔缘可能时间长了，没有太多分泌物出来了，所以也变得光滑了。构成这个腺体有很多的分支，也可以看成是单一腺体形成筛孔。可以写复杂性增生过长基础上伴分泌。
这例也是分泌性改变。左图左边（红色）形成了非常多的筛孔，前期可能是一个腺体形成的。一个腺体可能周围是比较光滑的，而这个（上）腺体周围比较毛糙，他可能是多个腺体形成。
右图同一个病例另外一个图像，形成了像网格状的结构（黄色），这种结构说明这些腺体之间相互吻合了，虽然比较小，但是也是浸润性结构。周围腺体（绿色）前期可能就是普通的增生过长然后变得扩张。这个（蓝色）可以看作是同一个腺体向里面长的筛孔。不管结构怎么样，就反映了他前期的形态，孕激素对于这两个结构都是有反应，所以对孕激素还是敏感的，可以继续治疗。
上面是治疗前，对应下面治疗之后。
左图对孕激素有反应性的，可以通过腺体密度和它上面的结构，相对应癌还是存在的，只是它是产生了孕激素的反应，高分化子宫内膜样腺癌伴孕酮反应。
中图，有一些地方是鳞化，也是反应的一种表现。腺体胞浆嗜双色、杆状核（黑色），说明反应没有旁边（红色）好，核圆、胞浆嗜酸。所以是部分反应的子宫内膜癌。
右图，也是有反应的，杆状核有些变圆了，但是腔缘非常锐利，排列结构跟上面是一样的，所以是不反应或者反应非常弱，部分改变，部分好转。
治疗之后间质细胞特别容易发生平滑肌化生，化生出来的平滑肌束会比较小，比较短，从上到下中断了（左图红箭头），然后又互相交织。但是在固有肌层的平滑肌束就会拉得很长。
如果是离固有肌层很近的诊刮标本，就要提示临床。属于高风险因素，或者就不保了。
