笔记内容是根据郑良楷老师的《胎死宫内的胎盘病理学检查》讲课内容所整理！
诊诊断思路：
1）先看孕周，看孕周的时候思考它的发病机制，中期和晚期它的侧重点在哪里？
2）看胎停的时间，看临床发现胎停、胎动减少几个小时几天，以此来区分哪些是原发病变，哪些是继发改变。一个是病变一个是改变，也是区别。
3）看病史，超声提示啥？超声是非常重要的检查手段，它反映的是活体时宫内的血供，因为胎盘本身就是血管的交换器官，胎儿所有营养物质通过胎盘来交换，所以超声能够通过血流信号来反映胎儿的宫内情况，比如缺氧会引起胎儿启动脑保护机制，大脑中动脉血流信号增强，脐动脉血流舒张期血流减少等。
母体有无疾病？比如贫血、母亲糖尿病，提示胎盘前缺氧，也是母亲携带能力下降。此时胎盘可能会出现代偿的表现，比如绒毛成熟迟缓，有无代偿的有核红细胞增多，这些就是疾病提供的提示。
孕产情况，比如妊娠史，有无流产过，这些反应子宫内膜的营养状态，如果是生过多胎或者胎停过。内膜的状态可能比较糟糕，诊刮、不孕或者本身是辅助生殖，这些都反映子宫的内环境。
4）胎盘重量，胎盘的重量是反应胎盘功能的重要指标，在所有不良妊娠里占的比重将近40%，
正常胎盘百分位区间提示了胎盘功能。
看脐带：是不是螺旋过度、扭转，螺旋情况反应的是胎儿在宫内从代偿到失代偿的过程。
5）最后再回到镜下，因为前面的信息已经提供了镜下观察的思路，所以镜下要找导致这个结局的致病性基础，一定有一个基础，导致后面很多病变，哪个因素导致的叫原发病变，同时由这个病变可能会并发或是继发其他的病变，其他病变比如绒毛成熟延迟，会出现血管合体膜形成不良，孩子缺氧就会挣扎，挣扎的时候可能脐带螺旋过度，导致胎儿绒毛血流间歇性的中断，终末绒毛血流就减少，就会出现无血管绒毛。这是整个系列的病理生理过程。
所以要看到整个病理生理过程怎么来的，它有代偿，比如代偿或缺氧往往出现有核红细胞增多，出现失代偿绒毛水肿了，反应胎儿心衰。
所以看到镜下的时候，要沿着这个思路去找去想，包括三个方面，有没有细菌病毒，中期的时候这是重点，胎盘因素跟种植相关的母胎界面，反应母胎免疫应答的因素，母体的疾病，比如贫血、糖尿病，是不是产生影响？还有胎儿本身有无问题，比如心脏病、畸形。
很多时候胎儿本身有异常和畸形，往往胎盘本身的功能就有问题，这是胚胎种植的自然保护机制或现象。
这些因素要找直接原因，是指导致宫内死亡的直接因素，比如脐带扭转是最后导致胎儿宫内死亡的直接因素。而间接因素是可以诱发其他疾病，可能是它的基础，比如绒毛膜血管病，弥漫的绒毛血管病可导致血管和绒毛形成不良，绒毛氧气交换效率下降，这是间接因素。
原发因素比如绒毛血管病里，螺旋动脉重塑缺失，由于重塑缺失导致母体向胎盘里输送的血就少了，所以引发母胎灌注不良，就会继发绒毛成熟加速，它是一种代偿性反应。绒毛成熟加速是继发因素，也是继发病变，所以对于这些因素要把它理清什么是直接，什么是间接，指的是导致胎儿死亡的直接和间接因素。哪些是原发哪些是继发。
要注意到，哪些是单因素，哪些是多因素协同的，尤其是在中期，可能单个因素就会导致不良结局，但是在晚期往往是多因素叠加。
中晚期宫内死亡里，先要考虑到的因素，比如这个病例29周胎死宫内，是李斯特菌感染，是食源性的，妈妈是在夏天的时候，隔夜的东西放到冰箱第二天拿出来凉吃，后面就肚子疼发烧，胎停了，胎盘送来时，切面有大量的白色病灶，镜下大小不等的脓肿形成，因为母亲有感染的表现，所以这个比较简单，
19周超声发现胎停育，胎儿全身水肿，胎盘非常厚，绒毛整个是水肿表现，这种往往还没进入产前筛查，低倍镜下大量炎症细胞破坏绒毛，
绒毛一端被破坏掉了，里面有很多碎渣，大量的碎片，绒毛炎症的破坏是偏心的，偏心性破坏，间质淋巴浆细胞增多浸润，可见嗜酸性碎片以及病毒包涵体，是巨细胞病毒感染。
猫头鹰眼样，提示临床去查一般往往是阳性的。
25周巨细胞病毒感染，误诊为病因不明的慢性绒毛炎，显微镜下没有典型的猫头鹰眼。要注意里面会有些浆细胞，浆细胞明显出现的时候要提示是感染性的炎症。
所谓的病因不明的慢性绒毛炎，属于同种异体免疫反应，一般不会出现浆细胞，出现浆细胞提示感染。
第二可能只是嗜酸性的碎片，猫头鹰眼可遇不可求，慢性绒毛炎不足以致死。
29岁22周胎死宫内，妊娠合并霉菌性阴道炎，胎盘切面见大片的灰白色斑块，胎盘全层受累，绒毛周围大量纤维素沉积，是一种严重感染，累及母体底板，这种不常见，但是是致死性的感染因素。
要注意利凡诺引产，会引起快速的急性绒毛膜羊膜炎。往往是在绒毛模板下，因为羊膜腔打进去的时候，它是一种药物会引起炎症细胞的趋化运动，大量集中在绒毛模板下。不要把它当成羊膜腔感染的母体反应，不是上行性感染引起的，是药物引起的。
要鉴别区分，由于死胎之后临床要进行引产，打药进去后一般都是一两天到几天有炎症表现，不要把它归因是由于感染引起的。
妊娠中晚期的胎儿宫内死亡，畸形不是主要因素，因为妊娠中期，通过产前诊断、超声，大部分已经找出来了，还有些漏的或是肿瘤的一些因素导致的，
21三体引起的骨髓异常综合征，产前筛查染色体无异常，有贯通掌，胎儿面容提示21三体，
镜下绒毛血管里有大量的造血细胞，不仅仅是有红细胞，其他的细胞都出来了，其实就是21三体引起的骨髓增生异常综合征，是一种异常引起的。要跟地贫鉴别。
还有一些是继发其他因素，33周，25周时提示十二指肠闭锁，但是对于产前检查超声来说，消化道闭锁不会直接导致死亡，也不是直接引产的指征，所以会继续观察下去。后期可以通过手术方式切除，
这里提示羊水量增多，最后羊水非常多，羊水血性是很有提示作用的，往往在引产记录里可见，所以查病史非常重要，这种引产跟闭锁肯定是有关系的。
脐带表面有很多溃疡，
所以这是消化性溃疡，脐血管平滑肌被消化没了，
这是上消化道闭锁引起胃内容物反流，引起消化性溃疡，最后脐动脉破裂出血，失血性休克死亡的，病因比较容易明确。
