笔记内容由笔者根据梅放老师的《乳腺冰冻病理诊断要点和难点》讲课内容所整理！
2） 乳腺保乳手术标本、切缘及前哨淋巴结，
保乳手术冰冻切缘假阴性的问题，也是经常被临床投诉的问题。
冰冻切缘阴性，而石蜡切缘是阳性，增生的导管上皮做免疫组化，发现是高级别导管原位癌，分析漏诊的原因有：
（1）石蜡里浅染区域都是脂肪，石蜡因为固定过程缓慢、充分，所以脂肪都能切出来，但是冰冻片子，像个烂布片样，空的区域实际上都是脂肪，面积远远大于石蜡的，因为脂肪在-20度冻不硬，就像滚刀肉样切不出来，关键是切不出来之后会把它周围一些想看的东西也连带着切不出来。
因为脂肪太多，尤其是老年女性，切缘脂肪多，冰冻很难避免的问题，在目前的病理技术条件下，这是不可能完全避免的。
（2）仔细回顾冰冻切缘上的导管实际上开始已经有问题了，但是即使这样的导管也不敢诊断，因为已经被临床烫糊了，只知道这个导管在增生，是不是原位冰冻上不敢说。
所以切缘最大的两个问题。
第一，脂肪多很难制片很难切全。
第二，切缘上一般都会有电刀烧的痕迹，所以看不清楚。
所以冰冻永远存在诊断漏诊的情况，再好的单位漏诊率也能达到5%，这是很难避免的误差。
要尽量取有白色纤维间质的切缘，离肿物最近的切缘去取材，制片要尽量的能刨使劲的刨一刨，间隔努力的去做一做，把工作做到极致，诊断实在困难的时候，要描述，可以说目前制片的结果切缘是阴性，但是由于切缘上脂肪含量过高，切片困难，最终诊断待石蜡。
所以冰冻的时候就给自己留一个后手，当然最治本的还是有效的临床沟通，让临床医生理性的看待冰冻石蜡不符的问题，然后术前跟患者做好充分的沟通。
术中前哨淋巴结：
术中冰冻做前哨淋巴结，基本的目标就是尽量不要漏诊宏转移，乳腺癌淋巴结转移分三个档：
宏转移大于两毫米，微转移0.2~2毫米之间，孤立肿瘤细胞小于0.2毫米或者小于200个细胞，比如淋巴结里有四五个灶都有癌，只算最大灶的最大径，大于两毫米，所以是宏转移，如果不到两毫米只有1.9毫米，就算微转移。最大径是不累加的。
冰冻的时候，首先要取材够充分，还要深切，够充分，有时候可能切一切，就超过两毫米了。
前哨淋巴结之所以关注宏转移，不能漏诊，跟临床处理有关，做前哨淋巴结的目的是看前哨转移的情况来决定这个病人要不要进一步的清扫腋窝，不同的转移类型决定了腋窝的处理方式不一样。
根据中国的CISCO指南，≥3枚的宏转移，要做腋窝的全清，只有1~2枚前哨淋巴结的宏转移，有可能做保腋窝手术，但是条件是相当苛刻的，一定要有保腋窝的意愿，而且后续放疗要能跟上才行，如果没有条件，同样还是要做腋窝清扫，
对于微转移，如果病人没有后续的腋窝放疗条件，仍然建议做腋窝清扫。
总体来说，微转移和宏转移在绝大部分医院可能处理的方式差不多，如果冰冻漏诊了微转移，临床对它的容忍度要远远高于宏转移，因为微转移小，真的漏了，跟临床说清楚，可能心理上是可以接受的，但是漏了宏转移，临床上不能接受。
孤立的肿瘤细胞，在冰冻上不要纠结，即使有个把的肿瘤细胞在淋巴结里没关系，这些病人不建议进一步做腋窝清扫。
对于新辅助治疗后的淋巴结就比较麻烦，新辅助治疗之后无论是残余癌、孤立肿瘤细胞、微转移还是宏转移，都应该做腋窝清扫。国内现状是根据新辅助之后的前哨淋巴结活检去决定是否做腋窝清扫，国内无论是临床大夫还是病人，还是倾向于手术做大。但是国外的压力比较大，因为一旦淋巴结里有孤立肿瘤细胞，一定要把它甄别出来，新辅助治疗之后的其实挺痛苦的。
知道腋清的原则之后，对于没有新辅助治疗的前哨淋巴结，一定不要漏诊宏转移。微转移也尽量不要漏诊。
精准的诊断，取材是有要求的。临床送来一大团脂肪，隐隐约约的能看见被燃料染色的淋巴结，要把这一团脂肪里所有的染色、没染色的淋巴结都要抠出来，全部镜检，每一个淋巴结间隔两毫米平行切开，全部包埋在冰冻中，至少要不连续的切两片，才能保证观察充分，剩下的组织做石蜡。
冰冻的目的尽量不漏诊宏转移，宏转移是大于两个毫米，所以取材是间隔两毫米切开全部取材。
虽然前哨淋巴结取材已经取得如此的精细了，仍然是选择性取样，仍然会有遗漏，会有假阴性，冰冻没有切到深部，结果冰冻阴性，石蜡是阳性，就有可能造成冰冻石蜡不符。
比如上图冰冻，不连续的已经切了两片，没有癌，但是显然右上角没切全，有脂肪，一般患者年龄比较大的时候，脂肪化可以特别夸张，所以淋巴结切不全在冰冻上也很常见，但是这个病人就是冰冻没有，石蜡就在没有切全的地方有。
所以做个备注，临床医生也容易跟病人去解释，比较小的宏转移容易被漏掉，宏转移也不一定不被漏掉，一切皆有可能。
这个病例，淋巴结切的已经很不错了，切全了，放到高倍确什么都没看见，所以发了阴性结果，石蜡切片下来，淋巴细胞之间大量间质，做了免疫组化。CK7，全是癌细胞，这就是臭名昭著的经典型浸润性小叶癌前哨淋巴结宏转移，
浸润性小叶癌，特别是经典型的病理诊断永远是坑，因为细胞小，异型性小，细胞跟淋巴细胞几乎是一样大的，转移到淋巴结里，跟背景淋巴细胞没有多大差别，在冰冻上几乎不可能看出来的。所以浸润性小叶通常不是靠看出来，而是靠想到的。
治疗之后有可能残余的癌细胞特别少，如果是没有治疗的个把的癌细胞漏了就漏了，没关系，不影响术中的处理。但是新辅助治疗之后的就不行。如果前哨淋巴结看到个把阳性的细胞，这个淋巴结也算阳性，要做腋清。
国外像这种，因为新辅助细胞太少了，冰冻石蜡不符的病例非常多，
国内目前临床的要求没那么高，但是随着临床的要求越来越高，病人的保腋窝意愿会越来越高。
所以前哨淋巴结冰冻诊断总有假阴性，假阳性罕见，假阴性一定存在，和切缘是一样的道理。
假阴性率差不多5%，5%再低也很困难了。
假阴性相关因素：
1）取材不规范、制片效果差、脂肪冰晶太多；
2）新辅助治疗之后的淋巴结、特殊类型（比如经典型浸润性小叶癌，经常会被漏诊）；
3）诊断医学的经验等等。
假阴性大部分漏的是微转移，但是宏转移照样漏。是特殊类型乳腺癌的复杂性造成的。加强与临床沟通、联系，达成临床的谅解，再去扩切。
术中前哨淋巴结的诊断策略，抓住最重要的关键点：
1）没有治疗过的前哨淋巴结，有转移，尽量检出，尽量不要漏诊宏转移，
2）治疗后的前哨淋巴结，努力检出癌细胞。
要通过MDT的方式，平时要给临床灌输前哨淋巴结的诊断难点在哪里，临床大夫在术前谈话的时候要交代可能性，达成病人的理解。
