写在前面的话：做为雷神的铁粉，基本上保证有课必听，如饮甘露的感觉总是无法停止的写下听课笔记，跟随张雷老师的脚步再次整理《甲状腺乳头状癌病理诊断》听课笔记，依旧是收获不断，网络便利的今天，为独自发报告的井底之蛙开了一扇窗，感谢网友的支持，一起复习！
新版WHO关于乳头状癌的新变化：
1）认为乳头状癌分化比滤泡癌或者包裹性滤泡亚型乳头状癌更差。
2）甲状腺乳头状变型，现在叫亚型。
3）微小乳头状癌不再作为独立的亚型。微小乳头状癌，以前是根据肿瘤的大小来定义的，
不超过一个厘米，都叫微小乳头状癌，但是微小癌也可以出现多种亚型，有一些高侵袭性的亚型，预后显著不好，肿瘤里有多个微小乳头状癌，一部分诊断微小乳头状癌，出现了远处淋巴结转移，甚至出现远处其他器官的转移。之所以诊断微小乳头状癌，原先给的定义就是认为预后非常好，几乎不转移，实际操作起来容易造成矛盾。所以把微小乳头状癌取消了。
有学者认为，如果能严格定义微小乳头状癌，仍然可以使用，比如年龄超过19岁，不是儿童或者青少年，因为儿童和青少年的乳头状癌预后不好，有可能是家族性；如果所有的病灶、多个病灶加起来不超过一个厘米，没有远处的、区域的淋巴结转移，没有远处转移，把这些都排除了，仍然可以诊断微小乳头状癌。
建议不要加微小两个字，如实描述大小，微小乳头状癌现在不用了。
4）包裹性滤泡亚型乳头状癌，实际上属于滤泡型，没有BRAF突变，只有RAS的突变，已经从乳头状癌移除了。没有了乳头状癌的滤泡亚型的乳头状癌就不是包裹性，是浸润性乳状了。
5）筛状桑葚型甲状腺癌，筛状桑葚亚型的乳头状，实际上是以前归错了，因为它没有乳头状癌的分子学遗传学特征，也没有甲状腺乳头状癌的免疫表现，不能证实是滤泡上皮分化，因此归到组织来源未定的甲状腺癌里。
6）高细胞亚型，上一版是认为细胞高度是宽度的2~3倍，现在必须要超过三倍，从严了。
7）高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉细胞亚型、弥漫性硬化亚型的甲状腺乳头状腺癌的亚型都是高侵袭性的，不管它的比例多少都要罗列出来，告诉临床有可能会有侵袭性的行为。
8）TERT启动突变和TP53突变与侵袭性临床行为密切相关，所以建议有条件要做TERT启动子突变和TP53突变的分子检测。
9）其他基因改变，比如RET基因重排与放疗所致的乳头状之间有较强的相关性。
2 包裹亚型：
包裹亚型周围看起来像有包膜，
这是包裹亚型，周围有厚厚的纤维结缔组织包裹，是经典的乳头状，
具有经典的乳头状癌形态、结构、核的特征，只是周围有包裹，不一定完全包裹，只要出现包裹，
周围也可以出现钙化，包裹的纤维结缔组织里也可以出现肿瘤的侵犯。都可以叫做包裹样性，只要出现包裹的结构。
明显的核特征，乳头状结构，
明确的核内假包涵体，这就是包裹性，周围有明显的纤维性包裹。
3 浸润性滤泡亚型乳头状癌：
预后相对好，易混淆，因为老在变，导致对于滤泡亚型乳头状癌、包裹性滤泡亚型、浸润性滤泡亚型，易混淆。
浸润性滤泡亚型形成乳头状，没有包裹，是在正常的甲状腺滤泡之间穿插性浸润或者多灶性浸润，没有包裹的生长方式，要求肿瘤性滤泡要超过90%，会出现毛玻璃样核、砂砾体和浸润性的硬化。这些表明是浸润性的乳头状癌，存在BRAF突变，
包裹性滤泡亚型乳头状癌，没有BRAF突变，是RAS样肿瘤。
大体多个灰白色结节，
结节周围可见侵袭性的生长。
低倍镜比较明显，里面淡然的区域，是乳头状的，滤泡亚型乳头状癌的区域，没有包裹，多灶性，直接在正常的滤泡之间多灶性的生长，这就是浸润性滤泡亚型乳头状癌。往往都有V600E突变证实。
这个是浸润性的生长，
这个是单一的结节。
周围有厚厚的纤维包裹，得完全穿透包膜或者侵犯包膜里面的血管，实际上和高分化的滤泡癌诊断是一致的，
只是出现了包膜外血管的侵犯。
因为是滤泡状结构，只是出现了乳头状癌核的特征，但是周围是包裹的结构，通常就叫浸润性包裹亚型乳头状癌，实际上以后会归到滤泡癌里去。所以现在是过渡的历史时期。
4 嗜酸细胞亚型PTC：
胞浆嗜酸。其他的结构就没有特殊的了。
主要是胞浆嗜酸，叫嗜酸性，
5 Warthin样PTC：
Warthin样乳头状癌有丰富的淋巴组织浸润，胞浆也嗜酸。
在嗜酸基础上出现了间质淋巴组织增生，甚至淋巴滤泡形成，像Warthin瘤样，但是有经典乳头状癌核的特征。
6 透明细胞亚型PTC：
透明细胞亚型，说的很笼统，没有什么比例，就是胞浆透明，可以实性排列，各种排列方式都可以出现。
有乳头状癌核的特征。这个了解一下就行了，要和其他的透明细胞胞浆的肿瘤鉴别，比如转移性肾细胞癌。
7 弥漫硬化型PTC：
多见于儿童和青年，是一种高侵袭性的亚型，定义上弥漫硬化，往往是双侧甲状腺弥漫性侵袭性的生长方式，而不是单个肿块。
常伴有甲状腺外播散，间质出现硬化，砂砾体比较常见。
存在RET异位，BRAF突变占20%，ALK重排占13%。
有较高的NTRK3、NTRK1重排。
通常可以做免疫做的这个Pan-TRK的这个免疫组化先初筛一下
呈弥漫性浸润性生长，经常侵犯甲状腺外软组织，见大量的淋巴细胞浸润，
肿瘤常呈实性，也可乳头状、滤泡状，不强求各种乳头状癌的结构特征都出现，但是具有典型的乳头状癌核特征，也可以出现高细胞形态的特征，
常有鳞状化生、桑葚样化生，甚至可以转化为鳞癌。
有大量砂砾体，常表现为淋巴细胞性甲状腺炎的背景，常出现淋巴脉管侵犯。
此图弥漫浸润性，质地很硬，
弥漫性的生长方式。
大量的淋巴滤泡，砂砾体，肿瘤成分被埋了，有硬化结构，有鳞化区域。
浸润性生长，有实质性结构，但是有经典乳头状癌核特征，所以诊断弥漫硬化型，一定要从字面上理解是弥漫的，是硬化，是高侵袭性的，有大量砂砾体，年轻女性更多见。
8 实性/梁状乳头状癌：
要求50%以上的肿瘤成分呈实性或者梁状，是有比例要求的。
实性瘤细胞潮之间有纤维血管分隔，但是肿瘤细胞巢内没有。
没有发育良好的乳头和流产的滤泡。
也是一种高侵袭性的。还有争议。
看起来像低分化乳头状癌结构，但是具有乳头状癌核的特征。
实性或者巢状，周围有纤细纤维血管，形成巢状结构，有典型乳头状癌核的特征，
低分化（右），左边是经典的乳头状癌，核的特征具有毛玻璃样核，有染色质边集，不规则核轮廓，低分化癌强调是扭曲的核，没有乳头状，核深染，有点卷曲或者扭曲，诊断要求有灶性坏死，实性、岛状、梁状的结构，每10个高倍视野核分裂象≥3个。
是巢状，和实性乳头状癌亚型的乳头状癌主要是通过核的特征来辨别。
9 PTC伴纤维瘤病/筋膜炎样/硬纤维瘤样间质：
就是间质成分，存在CTNNB1突变，所以这些间质会核表达β-catenin，只有这一点，其他的上皮成分当然是经典乳头状癌核的特征。
间质结节性筋膜炎样间质或者硬化的纤维瘤病样的间质，具有经典的乳头状癌的成分，这些间质他会表达β-catenin。
上皮成分核表达比较好，只有这一点。
10 梭形细胞PTC：
肿瘤性上皮会出现恶性细胞的成分，梭形细胞成分要求要超过50%。罕见。
具有乳头状癌核的特征，但是呈波形形态，低倍镜下看起来像间叶性，没有明确侵袭性，因为病例也很少。
11 高细胞型：
高细胞型乳头状癌，是高侵袭性的，
要求30%的肿瘤细胞高度至少要是三倍于宽度。
因为是高侵袭性的。所以要注意，如果没有超过30%的肿瘤细胞成分是高细胞型，也要把它描述出来，因为影响预后，也提示具有高侵袭性的行为。
细胞学胞浆嗜酸，具有乳头状癌核的特征，有核内假包涵体，细胞很高，柱状，长度三倍于宽度，
由于长度太长了，导致乳头沿一个方向排列的时候，就像双轨道样的结构，把中间的纤维脉脉管中心给挤压了，因为太宽空间就有限了，乳头纤维脉管轴心就就不明显了，间质，像车的轨道一样，核垂直于基底，呈两排排列，低倍镜下看还是有乳头状的特征，
明显长度是宽度的三倍不止。胞浆有点红，不至于像嗜酸细胞亚型那么红，比一般的要更红，
核的特征非常明显。
12 柱状细胞亚型：
也是高侵袭性的，往往和结肠多发性息肉病有关联。
柱状细胞型的细胞学看起来不是很典型，
柱状细胞亚型，柱状的，胞浆就不红了，具有乳头状核的特征
表达CDX2，也是一种高侵袭性的癌，有BRAF突变，要注意有55%表达CDX2。
柱状细胞亚型：男性远多于女性，呈乳头状的假复层，细胞很高，核深染，它的乳头状癌核的特征不是很明显，胞浆也不红。
高细胞亚型：女性发病率远多于男性，可以成乳头状、滤泡状，假复层程度比较轻，主要是细胞非常高，高度是宽度的三倍以上，核淡染，有更经典的乳头状癌核特征。
如果一个甲状腺乳头状癌，它的形态特征，看起来像发生在结直肠的腺瘤性息肉或者腺瘤，或者像子宫内膜非典型增生的结构，很可能是柱状细胞型。
如果胞浆有点红，但是具有经典的乳头状癌的特征，很可能是高细胞型。
