笔记内容是根据刘从容教授的《子宫内膜化生》讲课内容所整理！由于整理者基础知识薄弱，如整理有误还请指出！
2 桑葚样化生：
1）桑葚样化生在全身，比如胎儿型肺腺癌，甲状腺乳头状癌都能见到，包括女性生殖系统的APA（非典型息肉状腺肌瘤，90%都有桑葚样化生），
2）全身的桑葚样化生共享一个机制，存在CTNNB1突变，因为只有一个CTNNB1突变，没有那么大的驱动力，它只是一种变化，既然它有CTNNB1的突变，病理上就做免疫组化β-catenin，用背景干净的免疫组化去显示CTNNB1突变不靠谱，经常是基因检测出突变了，免疫组化没变化。
子宫内膜桑葚化生这个病灶本身永远都是良性的，根本不会癌变。只是它经常周围可能有癌变的组织，伴有的组织有癌变潜能，或者它伴有组织本身就是癌，也就是它是个indicator，相当于试纸一样，告诉你它旁边是碱性溶液还是酸性溶液，这个试纸本身不是酸性或者碱性的。
重视桑葚样化生，不是因为担心桑葚样化生要癌变，而是它旁边的组织要癌变。
桑葚样化生已经有CTNNB1突变，它为什么不癌变？看这几个指标就知道了，桑葚样化生往往是CDX2阳性，P16阳性，ER阴性，这三项几乎就决定它一定是良性的。
CDX2，肠道特异性转录因子，这是一个误区，是在肠组织跟转录相关的一个因子，但是在其他器官组织一样可以表达，而且除了作为肠源性来源以外，CDX2更重要的功能是专门遏制Wnt通路，他对Wnt通路是一个镇压，所以当肠癌发育不好、低分化的时候，CDX2是缺失的，因为它一直在镇压着Wnt通路，所以说CTNNB1是Wnt通路突变了，
之所以在子宫内膜高表达，不是代表它向肠方向分化，是来镇压Wnt通路，所以说道高一尺，魔高一丈，是魔高了，道也高了。一方面CDX2镇压他，另外一方面p16也在镇压他，P16阳性，P16是抑癌基因，这是个好基因，千万不要说HSIL是高表达，高表达是对RB通路失活的反射性调高，它本身不致癌，他是镇压细胞周期的，平时也会高调，同时镇压细胞周期，要安静不要过分。
还有一点最重要，就是釜底抽薪，ER是阴性，桑葚样化生经常是在雌激素不正常的环境当中诞生，为什么最后不走向癌变？因为这个时候细胞的调控从釜底抽薪，把ER搞掉了，周围是高雌又能怎样，通路不能激活，所以CTNNB1这个灶ER阴性，是一个特别重要的特点。因此魔高了一尺是CTNNB1突变了，异常表达入核了，道高了一丈，三个抑制它的指标同时就起来了，把它镇压下去了，所以它是安全的。
p63是阴性，真正成熟鳞化是阳性的，它不成熟，所以它不表达，
EMA，它已经脱离上皮了，相当于不是真正经典的上皮状态，所以它也是阴性的。
CD10阳性，只是一个标记，个人认为CD10不是那么重要，前三个是最重要的。
桑葚样化生的形态：一定是动态的，是从周围腺上皮的那一圈和干细胞来的，既可以向上皮方向（外边围的那一圈），也可以向桑葚样化生，就像鱼子酱一样，在中间形成一团。
如果里面有动的干性，这种分化它既可以是圆滚滚在里头，也可以跟周围有一定裂隙，似乎是筛样结构，这一点是特别要命的，非常容易过诊断，
比如子宫内膜癌，伴有桑葚化生，容易把这个地方当成实性区域，所以在计算子宫内膜癌高、中、低分化时，务必把里面的鱼子酱都抠出去，再看它到底是不是实性，这是容易过激的地方，同时极少在子宫内膜息肉当中发生，易见于APA，所以经常是APA和子宫内膜息肉，
误诊率特别高，其中桑葚样化生特重要，看不见桑葚样化生，不要诊断APA，反过来，看见桑葚样化生不要轻易去诊断息肉，这个特别重要，因为他俩就不是一个微环境，
孤立的桑葚样化生，是怎么过来的：
1） 先出现抗体，这个腺体的克隆性增生，然后里面启动了干性，右上角那个，
2） 出现了干性以后，开始用激素打压，因为从那个节点的地方开始，你会用激素治疗，因为你发现桑葚样化生它有增殖症了，用激素镇压，孕激素是雌激素解抗物，把腺上皮的依赖性给打下去了，但是桑葚样化生不反应，因为它没有雌激素，不反应就是腺上皮的萎缩了，就把它给留出来了，骚刮的时候，子宫内膜就咕噜咕噜就出来，就成了游离性的桑葚样化生了。所以在活检当中看见游离性桑葚样化生，一定要报，他是从腺上皮上调出来的。最容易过诊断就是筛状结构，筛状结构迷惑，一定要记住，从里头把鱼子酱抠出来，再去看腺体。
桑葚样化生是非常安全的一团细胞，千万不要把它过诊断，
左侧图中像腺体，三个化生中央的坏死细胞团是良性的，不可以照搬乳腺那一套，因为乳腺，如果不怀孕，没有什么东西，它是惰性，静止着，增生以后产生坏死，这是正常的生理功能，
但是桑葚样化生子宫内膜，本来每个月都要剥脱，28天一更新增殖能力特别快，在这里面出现。就导致这些细胞团获取营养能力差，因为它在中间，没有直接血供进去，所以里面会出现继发性的缺氧性坏死，缺血缺氧才能坏死，它不是恶性的，这个坏死没有任何意义。这个图像最常见于激素治疗的患者，就是生殖中心，或者内膜增殖症用激素治疗以后，尤其在周围腺上皮开始萎缩，里面更缺血缺氧，容易伴有大团的坏死，这时候里面形状也不太规则，
中间还有大的坏死，特别容易过诊断，这是桑葚样化生最容易就把你带到沟里去的两个问题。
先做雌激素受体，旁边的腺体是过度增生，对雌激素信号特别好，桑葚样化生团打星号了，不反应，他没有这个受体，不接受信号，所以还是安全的。
Ki-67周围的腺上皮定信号多，桑葚样化生它不增生，所以Wnt通路被激活又能怎样，因为同时起来几个，就是磨高了一尺道高了一丈。 p16、CDX2釜底抽薪，ER阴性，同时镇压了他，所以他是死细胞一团，做不了妖，所以不用担心，他不能接受激素刺激，没有增殖活性。
活检标本中的桑葚样化生，因为桑葚样化生的发生是有激素紊乱的，所以它周围的病变才是真正应该关心的，到底进展到什么地方去，仔细在周围找。
一定要告知临床这个人是有激素紊乱的，不能放过他，这是一定要强调的。
要注意是诊断APA的重要线索，
用激素治疗，经常会出现大量的桑葚样结构，要想弄明白染个Ki-67、ER、PR，马上就出来了，这时候再去评估它，包括用激素治疗以后到底是好转、缓解、还是进展，
