公众号整理笔记已有7月余，无意中翻开前几年整理的听课笔记，讲课题目未记录下来，是陶祥老师讲的关于子宫内膜的点滴，很是遗憾，内容很值得多次学习，再次整理后放在公众号里与大家同享！
二 子宫内膜增生过长
要理解增生是肿瘤最重要的一个特点，增生过长不是一个名词，增生是它的特质，增生过长按理是一种肿瘤前病变，包括肿瘤，都需要有增生这个条件，所以单独看到一两个细胞有异型性，这不重要，因为它没有形成增生的群体。
逃避生长抑制-孕激素对子宫内膜无效，就是逃避生长抑制。
血管生成-很多乳头形成，乳头里面就带着血管。
结构层面：
单纯性增生过长-大小不等扩张腺体。为什么腺体要扩张？增加更多的表面积让腺上皮生长。腺上皮增生的程度超过了间质细胞，所以就扩张领土。
复杂性增生
间质细胞也有雌激素受体，所以它也会长，腺体并不比间质细胞有更多增长优势，他就采取分支，变成高柱状，或者真复层，腺体互相靠近。
不典型增生
认为是一种原位癌，癌前病变。原位癌的定义就是，在结构上面没有造成很多破坏，但是在细胞层面是恶性的，他在自家环境里面去糟蹋，没有糟蹋周围的间质。它也可以分支，腺体里面很多乳头，筛孔，或者填满它，只要没长出去都算不典型增生，如果是癌就长出去了。
因为刮宫的子宫内膜，看不到长出去的样子，基本上看不到它浸润肌层的样子，怎么去判断？如果一个腺体它长到另外一个腺体上面去了，就是贯通了、打通了，其实就是癌的一种表现。
细胞层面
没有孕激素，它就继续长，变二层楼，变成了复杂性增生过长。
造成增生过长的因素是雌激素增高。
桑葚样化生是不成熟鳞化。
子宫内膜的鳞化往往出现在腺体中央；宫颈化生是在腺体的旁边。
嗜酸细胞化生危险！有的书不叫化生，叫分化！往往会有不典型！和癌有关系！
如果雌激素一直有而没有孕激素，子宫内膜会继续长，越长越高，高到最后没办法抵御了，就会塌掉，楼塌了之后就会出血，所以病人来看病都是以出血多为主要症状，少数也做B超内膜厚。因此所谓出血也是提示雌激素过高。有人认为间质细胞里面有很多的雌激素，雌激素是类固醇激素，所以它是脂肪类的，所以形成泡沫细胞；也有人认为是出血的一种继发性表现。
如果单纯是增生性子宫内膜，能不能判断出他是过度的？这个像息肉样的生长，但不是息肉，它的间质细胞没有纤维化，坏死说明楼搭的太高了，难接受到血液供应，所以就坏死了。这种就是非息肉性的梗死，也说明雌激素过多。
这是一个经典的息肉，中间是纤维化的主体，周围有一些功能层的子宫内膜铺在上面。息肉也是雌激素刺激了局灶基底层的子宫内膜，雌激素刺激它，就说明雌激素也是过高的。
诊断增生性改变就有意义了，它不是增生期子宫内膜！
比如右图细胞有一部分变圆了，大部分还是假复层排列结构，还是增生的表现，腔缘相对比较锐利，但是这个人有可能是有少量的孕激素作用（假复层+部分核圆），因为能看到的刮宫都不会是正常的，会是出血的病人，往往临床会给他开一些孕激素，很多病人都是吃了孕激素止不住血，然后再来的，所以会有孕激素的作用。但是如果诊断了子宫内膜增生性改变，可能是不排卵月经，长得太多了，坏死。
再进一步就形成了单纯性的增生。有大小不等的腺体（右图），扩张的腺体。这种腺体的扩张是由于它想长更多的细胞，所以这个细胞它一定是假复层的排列结构。
如果是扁平细胞，就不能显示是增生的表现，有可能就是潴留囊肿，在子宫内膜里腺管的开口堵住了，是很常有的现象，所以一两个扩张的腺体不要诊断。
左图没看到扩张的腺体为什么诊断单纯性增生过长？由于腺体的密度多了，增生过长就是反映增生过度，这是它的本质，而不是大小不等的腺体，所以腺体变密了，而且又不到复杂性增生过长的程度，当然可以借助周围内膜的表现，不光是局部这样。它的间质增生不是很明显，间质细胞还是很稀疏的。在单纯性增生时，腺体是弥漫性的，写局灶这个词就矛盾了。
不是每一块都有，就可以诊断增生紊乱。
（左）杆状核，排列拥挤，扩张是由于排列拥挤，长不下，所以是被动的扩张。
（中间图）是分泌，周围蜕膜样间质可以看出是分泌，腺体已经变得非常扁平，但是在分泌之前，有单纯性增生过长的背景。所以才会有扩张腺体和小腺体的差别。
（右）囊性萎缩性子宫内膜，腺上皮扁平，所以它没有增生的特质。
腺体细胞长得更多更密，没办法长，就有分支，分支多就会出现了局灶变得更密一点；单个腺体就会出现细胞排列得更紧密（右图），有些地方有非常扁的细长的核，有些可以排列成复层。
低倍镜下看腺体的分布，对于诊断增生过长是很有用的。像鱼吐泡泡样，分出腺体的分布，如果能分出来，就是属于癌前的状态，如果分不出来就有问题了。
左图相对还好；右图会给大家带来很多困扰，隐约能看到4个腺体，能分出腺体结构，还是认为是复杂性增生过长，而不是癌。
如果高倍镜去看就分不清楚了。在分辨的时候还要去看哪个地方是表面，从表面基本上垂直下来的，才能看清楚。
局灶单纯增生叫做增生紊乱；局灶复杂就写局灶性的复杂性增生过长。
三 不典型增生过长：
细胞学上的不典型，左边复杂性增生过长，杆状核；不典型（右边），变成了圆形的核，这个圆形核需要和分泌鉴别，腔圆，是不是非常锐利？有没有分泌空泡？嗜双色性的，跟左边一样，就可以做出鉴别。
高倍镜，核虽然变胖变圆了，但是还是假复层的排列结构，说明本质上是增生过度的，在这个基础上再看它的腔缘，但是它有一些分泌物，这个不影响，因为分泌不分泌，这个不重要。
结构不典型--没有破坏周围的组织或者周围的腺体，就还是不典型的结构。
这一例从表面上皮，向下一根一根地腺体，他在自家去增生，形成了筛孔，筛孔可能更大一点，甚至能把它填满，它还是不典型，属于原位性质的肿瘤。
嗜酸细胞的不典型。腔缘里面形成了大量的嗜酸性细胞。有一些嗜酸细胞可能会替代部分周围腺体，要引起注意！
右图，周围的这些腺体细胞已经形成嗜酸性的改变，但是在形态上能看到是一条一条的彼此分开的这种腺体。
（图3）腺体周围比较光滑，说明还是基本在一个腺体里面形成。如果是多个腺体吻合形成的，就会像花瓣样的结构。甚至扩张的腺体里面长些乳头（图7）。所以两毫米这个词，是帮助大家去做诊断，而不是说一定是被量出来的。一般来说，我们认为腺体扩张不可能长得有两毫米这么粗，两毫米肉眼就可以看到，所以认为超过两毫米的，往往都是多个腺体融合形成的。但是它扩张，再加上潴留，再加上腺上皮增生就是超过两毫米，或者长径和宽径不一样，这也不能作为不典型和癌的指标。有时因为复杂性增生过长会有一些分支，再加上腔里面乳头，还是属于不典型的范畴。
原则就是这些腺体彼此之间是相互不侵犯的，就是在自己家里面去增生，不侵犯。
