【摘要】维生素D营养与儿童健康关系密切。为了提高儿童健康工作者对维生素D营养问题的认识，特制订“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”，对维生素D营养相关的16个临床问题按循证方法予以分级解答，同时澄清维生素D营养相关概念，确定儿童评估维生素D营养状况分级标准，以指导儿童健康工作者的临床实践。
临床问题1：如何评估维生素D营养状况和分级？
推荐意见1：建议用血清25（OH）D水平评估维生素D营养状况（1B）；根据血清25（OH）D水平对维生素D营养状况分级，分为维生素D缺乏［25（OH）D<30nmol/L］、维生素D不足［25（OH）D 30~50nmol/L］、维生素D充足［25（OH）D>50~250nmol/L］和维生素D中毒［25（OH）D>250nmol/L］4个等级（2D）。
“营养性佝偻病防治全球共识”将血25（OH）D水平安全上限定为250nmol/L；血清25（OH）D水平>50~250nmol/L为维生素D充足。
临床问题2：为什么以血清25（OH）D水平<30nmol/L定义维生素D缺乏？
推荐意见2：当血清25（OH）D水平<30nmol/L时，发生营养性佝偻病的风险增高（2D）。
全球不同学术组织所采用的定义维生素D缺乏的血清25（OH）D水平包括50.0、37.5、30.0和27.5 nmol/L等，尚无统一的儿童维生素D缺乏的血清学诊断界值。对维生素D缺乏的定义是以维持骨骼矿化和钙磷代谢正常状况为先决条件而确立的，目的是保障普通人群的骨骼健康。
临床问题3：血清25（OH）D的适宜水平？
推荐意见3：血 清25（OH）D水平以>50~125 nmol/L为宜（2D）。
虽然血清25（OH）D处于>50~250 nmol/L被定义为维生素D充足，但美国医学研究所（Institute ofMedicine，IOM）推荐的适宜血清25（OH）D水平为50~125 nmol/L，并认为血清25（OH）D>125nmol/L存在潜在危害，如尿钙排泄增加，血清25（OH）D水平并非越高越好。
临床问题4：补充维生素D前需要监测血清25（OH）D水平吗？
推荐意见4：对儿童补充常规推荐量的维生素D前无须监测血25（OH）D水平（1D）。
每日补充400~800 U的维生素D是安全的，无需进行血液监测。
临床医生如怀疑代谢性骨病，可选择进行血液检查。
临床问题5：需要对儿童常规检测血清25（OH）D水平吗？
推荐意见5：对无维生素D缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素D的儿童不建议常规检测血25（OH）D水平（1D）。
询问病史可以识别维生素D缺乏高危人群。若当前的证据不足以评估无症状维生素D缺乏筛查之利弊，对维生素D缺乏高风险患者可以不根据血清25（OH）D水平，而直接进行经验补充。不推荐对儿童常规检测血清25（OH）D水平。
临床问题6：维生素D治疗过程中需要监测血清25（OH）D水平吗？
推荐意见6：建议每隔3~4个月监测血清25（OH）D水平以评估治疗反应，直至达到适宜的25（OH）D水平，此后每6个月监测1次。血清25（OH）D达到目标治疗水平后，不必进行后续监测（2D）。
临床问题7：血清碱性磷酸酶能反映维生素D营养状况和诊断营养性佝偻病吗？
推荐意见7：血清碱性磷酸酶不能直接反映维生素D营养状况，可间接提示营养性佝偻病的诊断（1B）。
其他诸多因素会影响血清碱性磷酸酶水平，如急性疾病、药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期血清碱性磷酸酶升高，机体缺锌、缺铁时血碱性磷酸酶下降。
临床问题8：机体获得维生素D的主要方法？
推荐意见8：阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D（1D）。
儿童在夏季具有良好维生素D营养状况，这充分说明夏季儿童户外活动（晒太阳）对改善维生素D营养状况的重要价值。冬春季节、低海拔、高纬度都是维生素D缺乏的危险因素，需要额外补充维生素D，夏秋季日照较少地区的儿童也需要额外补充维生素D。意大利“儿童维生素D共识”推荐夏季不能获得足够日照的儿童在11月份至次年4月份补充维生素D。
日光照射时宜注意安全。美国儿科学会建议<6月龄的婴儿应避免阳光直射，应穿戴适当的防护衣物和帽子。建议高频率而不是长时间晒太阳防止阳光的损伤。婴儿避免阳光直射，从而避免皮肤老化和皮肤癌。
临床问题9：新生儿出生后什么时间开始补充维生素D？
推荐意见9：新生儿出生后数天内开始补充维生素D（1D）。
若孕母维生素D营养状况适宜，可满足其新生儿2周内的需要。通常孕妇本身并不常规检测血清25（OH）D，并不清楚其维生素D营养状况。有关研究显示，大部分孕妇有维生素D缺乏或不足，这导致不能提供适宜量的维生素D来满足其新生儿生后2周内的需要。因此多数国家建议新生儿出生后数日即开始补充维生素D。
临床问题10：不同年龄段儿童补充维生素D的剂量？
推荐意见10：从婴儿期到青春期都需要补充维生素D至少400U/d（1D）。
美国儿科学会建议新生儿出生数天内即开始补充维生素D，当不能从阳光照射或强化食品中获取充足的维生素D时，学龄期继续补充维生素D直到青春期。“中国居民膳食营养素参考摄入量”推荐维生素D摄入量为400U/d。
临床问题11：母乳喂养和配方喂养婴儿都需要补充维生素D吗？
推荐意见11：母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素D，配方喂养儿也需要补充适量的维生素D（1D）。
临床问题12：补充维生素D的方式？
推荐意见12：推荐每日维生素D口服补充的方法。当依从性差时，可采取间断大剂量维生素D口服方法；当胃肠道疾病时，可采取间断大剂量维生素D肌内注射方法（1B）。
临床问题13：选用维生素D2制剂还是维生素D3制剂？
推荐意见13：优先选用维生素D3制剂（1B）。
临床问题14：活性维生素D是否可用于维生素D缺乏的预防和治疗？
推荐意见14：不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏或营养性佝偻病（1D）。
活性维生素D（阿尔法骨化醇和骨化三醇）是替代肾脏产生的1，25（OH）2D而发挥“钙磷代谢”调节作用，即“骨骼作用”。非骨骼组织也含有1α‑羟化酶，能利用循环中的25（OH）D（肝脏转化而成）转化为1，25（OH）2D，以自分泌和旁分泌方式发挥非钙磷代谢调节作用，即非骨骼作用。维生素D具有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素D（阿尔法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有维生素D的非骨骼作用。不建议使用活性维生素增加高钙血症风险。
临床问题15：补充维生素D时需要补充钙吗？
推荐意见15：建议补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量（1D）。
自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源。虽然维生素D与钙吸收关系的证据不多，2016年“营养性佝偻病防治全球共识”仍明确建议预防儿童营养性佝偻病时宜有足够膳食钙摄入。0~6月龄和6~12月龄婴儿钙适宜摄入量分别为200和260mg/d。因人乳平均钙浓度为291mg/L，婴儿配方中钙含量为405~650mg/L，故人乳与婴儿配方均能满足婴儿预防营养性佝偻病钙摄入量。若12月龄以上的幼儿膳食钙摄入量≤300mg/d，则发生佝偻病的风险增加，这种风险与血清25（OH）D水平无关。但各国儿童营养指南均建议儿童摄入牛奶500ml/d。牛奶含钙900~1200mg/L亦可满足钙营养需要。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”依据每日膳食钙摄入量把钙营养分为充足（>500mg/d）、不足（300~500mg/d）和缺乏（<300mg/d）3种状况，宜避免儿童钙不足或缺乏。
临床问题16：补充维生素D的同时是否需要补充维生素A？
推荐意见16：建议补充维生素D时，根据所在地区及儿童营养状况补充维生素A（2D）
基于证据体的结果，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据和推荐意见进行分级（表1）。根据GRADE评价方法，证据质量可分为高、中、低、极低4个等级。随机对照研究的初始证据等级为高，观察性研究为低，分级过程中从5个降级因素（局限性、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚）和3个升级因素（效应量大、剂量反应关系、负偏倚）对证据体进行动态评价。
