浆液性交界性肿瘤(不典型增生性浆液性肿瘤)
浆液性交界性肿瘤(seous borderline tumor,SBT)是卵巢上皮性肿瘤中独特的范畴，涵盖良性与恶性之间的灰色区，并涉及与之相关的卵巢外病变。SBT于20世纪70年代正式列入WHO肿瘤分类以来，通过临床生物学行为判定肿瘤组织形态的意义，有关SBT的认识已有很多改变。
近年取得的重要共识有：
（1）SBT为异质性肿瘤，不建议继续使用低度恶性潜能的术语；
（2）SBT中与不良预后相关的形态主要是微乳头结构与浸润性种植，可据此将其分为趋于良性或恶性的两个部分，其中真正的低级别癌应从SBT中剥离,这些无疑会对临床治疗产生重要影响。
尽管SBT的范围在不断缩小，然而有关SBT及相关病变的生物学意义并未完全阐明，不同机构的研究结果不一，一些名称与标准存有争议，因此目前仍需保留SBT、种植及淋巴结受累等含义模糊的术语。在2014年WHO肿瘤分类中，卵巢SBT分为普通型与非浸润性低级别浆液性癌(SBT-微乳头变异)两个类型
普通型SBT
被命名为浆液性交界性肿瘤或不典型增生性浆液性肿瘤(atypical proliferative seroustumor,APST),
位于交界性肿瘤中的低端(良性端)。
肿瘤表现非浸润性，上皮增生与细胞不典型的程度超过良性肿瘤，但低于低级别浆液性癌。对于普通型SBT,尽管一些学者建议APST的名称，我们认为SBT仍是目前最恰当的术语。
SBT占卵巢浆液性肿瘤的10%～15%,所有卵巢上皮交界性肿瘤的50%,双侧发生率为20%～55%。本节主要对SBT的一般特征进行描述，
【临床特征】
临床表现大致同良性浆液性肿瘤，患者平均年龄42～50岁(12～97岁),明显低于高级别浆液性癌，多见于30～50岁，20岁前罕见。患者通常无症状，少数腹部增大或因肿瘤破裂或扭转而出现腹痛，一些患者有不育症。就诊时多数限于卵巢(FIGO分期I期),伴有腹膜种植(FIGO分期Ⅱ～Ⅲ期)的比率各家报道不一，最近一组942例大样本统计为13%,相比之下，非浸润性低级别癌≥Ⅱ期的比率达27%。
【大体病理学】
肿瘤可为囊内或外生性生长，大多呈单房或少数多房，平均直径为10cm(2～25cm)。
内壁可见多少不一的乳头状突起，覆盖于部分或全部囊壁。
乳头大小不等，常密集而纤细如天鹅绒样，或融合成菜花状，质地常较软，但不糟、无明显出血和大片坏死(图24-8)。
约30%～50%的病例可见表面乳头，1/3的肿瘤可见到实性的纤维瘤样区域。
囊内液为水样或似稀黏液样，偶有黏稠的液体与黏液性肿瘤相似(图24-8B)。
单纯的交界性表面乳头状瘤(外生型)与腺纤维瘤均较少见，形态与良性同型肿瘤相似，前者乳头常更细密，偶尔可覆盖整个卵巢表面(图24-9,图24-10),切面有时可见残存的正常卵巢位于肿瘤中心，完全被肿瘤组织包绕。
提示：充分取材对卵巢SBT的诊断十分重要，因为不同区域存在很大变异，微乳头结构或浸润与大量普通型SBT成分混杂，肉眼无法进行准确判断。一般采取肿瘤最大直径<10cm时至少每1cm取1块，更大时每2cm取1块，对外生肿瘤和肿瘤破裂处应单独取材的方案，但仍可能遗漏微小的间质浸润。近来建议应增加取材，每1cm至少取2块，以免遗漏微乳头结构与间质浸润。
【组织病理学】
质的标准
SBT的典型表现为从大到小逐级分支的乳头状结构，
表面被覆单层或复层上皮，至末端形成上皮簇或出芽，常游离或散在于腔内。
上皮显示异质性组成，包括立方形、低柱状或多角形细胞，可见纤毛细胞，一些细胞伴嗜酸性改变。
肿瘤细胞的异型性一般为轻度至中度，罕见重度，
核分裂很少见。
其中最具特征性的表现为形成似乎飘浮于囊内液体或脱离乳头表面的细胞芽、某种程度的核异型性和缺乏“明显”的间质浸润，可见砂粒体(图24-11,图24-12)。
各种乳头状结构，有的乳头逐级分支明显(A,B).有的与腺样结构混合(C)。有的大小不一(D)
A.肿瘤细胞复层排列并簇集成细胞芽，可见砂粒体；B.细胞核有轻至中度异型性
量的标准
小灶性上皮复层与出芽也可见于良性浆液性肿瘤，因此只有当这些成分在肿瘤中达到或超过10%时方可诊断为交界性肿瘤。实际上临界的情况并不常见，70%以上的肿瘤可见大量(≥50%)的SBT成分。
肿瘤也可没有明显的乳头状结构或仅有简单的乳头状结构，肿瘤细胞排列为花边样或桥状、筛孔状。囊壁或乳头表面的衬覆上皮细胞核可较大，胞质也较丰富。囊腔内有时可见嗜碱性黏液样物质，黏液染色阳性，但肿瘤细胞胞质内黏液染色阴性(图24-13～图24-15)。
上皮细胞复层，伴轻至中度异型，核分裂不多，有的细胞较丰富或嗜酸性(A～D);上皮细胞芽呈散花状脱开，为切面所致(B.C);一些区域腺体密集，衬覆上皮内陷入囊壁形成花边状形态(C),但腺体轮廓清晰，腔缘可见上皮簇(D);对于高倍镜下状似恶性密集区域，应结合低倍，中倍视野进行判断，必要时通过广泛取材除外微浸润
囊壁内衬复层上皮，排列成桥状或筛孔状，细胞有中度异型性(Scully教授惠赠)
典型交界性肿瘤中也可有少量(融合性的区域<5mm)的微乳头结构(图24-16),但仅见于5%的病例。
诊断SBT/APST的主要难点是缺乏对镜检标准的量化。一般认为在无真正间质浸润的前提下，只要肿瘤中至少10%的成分达到或超过下列四点中的两点就可诊断：
①逐级分支的乳头状结构；
②上皮细胞复层或细胞呈出芽状簇集；
③上皮细胞簇从乳头脱落；
④肿瘤细胞有异型性或核分裂活动。
需强调，10%的标准是病理医师镜下阅片时的估算，应建立在对肿瘤广泛或正确取材及全面仔细观察的基础上。此外，对位于卵巢表面的SBT应特别注明。SBT/APST的形态特征见表24-5,
【免疫组化】
肿瘤表达上皮细胞的标志物(CAM5.2、AE1/AE3)及EMA、BER-EP4、WT1、PAX8、ER、PR;p53正常表达。
【分子遗传学特征】
BRAF或KRAS的体细胞突变是最常见的分子学改变，见于50%～90%的SBT,类似改变还可见于邻近的囊腺瘤上皮，提示其先于交界性肿瘤发生。肿瘤基因组相对稳定，表现低水平的DNA拷贝数改变。TP53突变很少见。
【鉴别诊断】
1.良性浆液性肿瘤及低级别浆液性癌
SBT的形态与良性浆液性肿瘤及低级别浆液性癌有一定的重叠，区分标准见表24-6。
2.卵巢外浆液性交界性肿瘤
除了淋巴结，腹膜和阔韧带也可见SBT,这些部位的SBT与卵巢SBT组织形态完全相同，包括囊壁中可见类似卵巢皮质的纤维组织，但缺乏卵泡成分。单纯剔除的肿瘤有时镜下很难区分，主要依赖术中所见。此外，与卵巢同型肿瘤相比，腹膜和阔韧带SBT很少伴有腹膜其他部位的种植，预后良好。提示：当见到卵巢外SBT时，在报告中不要贸然诊断为转移灶，描述性诊断即可。
3.卵巢浆黏液性交界性肿瘤和混合性交界性肿瘤
有时浆液性交界性肿瘤可有黏液分泌，需与浆黏液性交界性肿瘤区别，后者含有--质--细胞内黏液，大多位于胞质顶缘。要注意的是浆液性交界性肿瘤可含有少量(<10%)的宫颈管型上皮分化。宫颈管型黏液性上皮细胞--量--多于10%时，可称为浆黏液性交界性肿瘤(seromucinous borderline tumor),其组织学结构及表现的种植与种植形态都更类似于浆液性交界性肿瘤。
肠型黏液性交界性肿瘤镜下也常见乳头状结构，但黏液性肿瘤多较大，平均直径达20cm,大体很少见到乳头状突起，镜下可见杯状细胞与细胞内黏液。
4.网状型支持-间质细胞肿瘤(retiform Setoli-Leydig cell tumor)这种肿瘤可有类似浆液性交界性肿瘤的乳头状结构，但有中或低分化的支持-间质细胞瘤成分，且免疫组化染色inhibin阳性，EMA阴性。
【预后】
1.生存率-----SBT除个别例外，基本呈良性经过，总体10年生存率达96%～100%,尤其是I期患者。FIGO 1991年的年度报告中列出的I、Ⅱ和Ⅲ期浆液性交界性肿瘤患者的5年生存率为90%～95%,该数据是依据传统分类，包括了非浸润性微乳头癌。如果把微乳头型剔除统计，其10年存活率几乎为100%。
2.复发率-----最近一组大样本统计约为5.3%,复发的绝对风险在原发SBT诊断后的5年与10年内分别达2.9%与5.5%,之后基本维持在该水平至诊断后20年。半数以上复发出现在对侧卵巢，尤其是单侧卵巢切除(12.2%)与单纯肿瘤切除(26.7%)后，显示保守性手术有较高的复发风险。复发多见于诊断后10年以内，少数迟至20年，甚至可达29年。
3.继发恶变-----大多数SBT维持自身的病理形态特点，进展缓慢，一般不会发展至浸润癌。但也有4%的病例发生恶性转化,通常表现为低级别癌，罕见高级别癌。继发浆液性癌的绝对风险在SBT诊断后的5年与20年内分别为0.9%与3.7%,该风险即使在I期SBT也明显高于一般人群，但远低于非浸润性低级别浆液性癌的5%与13.9%。
4.与不良预后-----相关的因素最主要的指标是浸润性种植，伴有浸润性种植时，预后与低级别浆液性癌相同，非浸润性种植的预后与单纯SBT基本相同，但复发与癌变风险有所增加。
伴有卵巢肿瘤微小浸润或淋巴结受累及外生型SBT比囊性肿瘤更易形成腹腔种植，但这种卵巢表面的累及并不预示肿瘤之后的进展情况，如前面所提到的，只有伴有腹膜浸润性种植的浆液性交界性肿瘤才有威胁性。
5.治疗手术切除-----是卵巢浆液性交界性肿瘤最主要的治疗方式，无浸润性种植的病例可选择单纯肿瘤切除或单侧输卵管卵巢切除，在充分取材、除外浸润与微乳头肿瘤的情况下可不必再次进行分期手术。术后一般无须化疗。应长期随访。
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交界性浆液性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤
定义
交界性浆液性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤（SBT/APST）是非浸润性肿瘤，比良性浆液性肿瘤显示更严重的上皮性增殖和细胞异型性，但其程度不如低级别浆液性癌（LGSC）。
ICD-O 编码 8442/1
同义词
低度恶性潜能浆液性肿瘤（不推荐）
流行病学
患者平均年龄 42 岁。与高级别浆液性癌（HGSC）相比，本病发生率更低，患者更年轻，并且与 BRCA1/2 突变无关。多数研究发现它们与 HGSC 风险因素之间至少存在某些相似性，特别是产次的保护效应。与 HGSC 妇女相比，不孕史更常见。
临床特征
患者表现为肿块，绝大多数病例的肿块似乎局限于卵巢。影像学表现比良性肿瘤更复杂。临床症状类似良性肿瘤，某些晚期疾病患者可能有腹水。
大体检查
肿瘤通常为囊性，一般>5cm。肿瘤通常也有表面成分，偶尔仅有表面成分。天鹅绒样乳头状肿瘤通常累及至少一部分囊内壁或表面成分。大约 1/3 患者为双侧性肿瘤。
组织病理学
质标准
结构---多级分枝状结构，特征为大量不规则乳头，乳头从大到小逐渐分枝，最终变成脱落的上皮簇，是典型表现。
细胞---乳头被覆非复层化或复层化立方至柱状细胞，通常有纤毛。许多肿瘤有数量不等的多角形和靴钉样细胞伴嗜酸性细胞质，核中度增大，深染，有时有核仁，但很少出现广泛的明显核仁。也可能出现胞质透明的细胞。
某些典型的 SBT/APST 有小灶区域由微乳头组成，微乳头不像非浸润性 LGSC 那样逐级分枝。与非浸润性 LGSC相反，这些 SBT/APST 缺乏非浸润性 LGSC 那样的核异型性，融合性生长区域的范围<5mm，因此定性为 SBT/APST。
微小浸润
术语"微小浸润"被应用于以下情形：间质内肿瘤细胞簇具有丰富的嗜酸性细胞质，类似于乳头表面的嗜酸性细胞，并且最大径<5mm。这些细胞不太可能表达 ER 和 PR，Ki-67 增殖指数很低，提示它们可能是终末分化或老化细胞。这就可以解释为什么大多数归类为"微小浸润"的病变对生存情况没有不利影响。
偶尔在 SBT/APST 的间质内检测到小灶低级别浆液性癌，它们不同于通常归类为"微小浸润"的嗜酸性细胞簇。为了将这些小癌与微小浸润相区分，某些病理学家称之"微小浸润性癌"。尚无足够数据来评估其临床意义。一旦发现就要广泛取材。
种植
伴有 SBT/APST 的腹膜病变最初归类为"非浸润性"或"浸润性"种植，后二者的依据为病变局限于1.器官表面（非浸润性种植）或2.侵袭下方组织（浸润性种植）。
呈现多级分枝乳头或脱落的细胞簇伴非纤维化间质的种植，并且没有破坏性浸润者，称为"1.1上皮型非浸润性种植"；
由细胞簇组成、埋陷于反应性或致密的纤维组织中、遮盖了上皮性成分、似乎“添加"在腹膜表面者，称为"1.2促结缔组织增生型非浸润性种植”。第二种种植中，伴嗜酸性细胞质的单个细胞可出现在间质内，但是不提示浸润。出现明确的浸润是重要的预后特征，但在某些病例中可能难以确定。
2.某些研究显示，不侵袭下方组织但是呈现浸润性种植的细胞学特征，特别是周围有空隙的较小的实性细胞巢、微乳头和/或筛状生长者，其生物学行为类似于明确的浸润性种植，如上文所述。由于后者和浸润性种植的生物学行为类似低级别浆液性癌（LGSC），它们命名为 LGSC。所有其他非浸润性种植都可以命名为"种植"。
图 1.09 SBT/APST 伴小灶低级别浆液性癌。A 间质内小灶肿瘤细胞，占据大部分视野，其范围<5mm，这是低级别浆液性癌。B 子宫旁组织内低级别浆液性癌（浸润性种植）。这种病变等同于原发性卵巢浆液性癌。尽管偶尔伴有 SBT/APST，但更常伴有浆液性交界性肿瘤-微乳头亚型/非浸润性低级别浆液性癌。
与 SBT/APST 并存的盆腔淋巴结
这些淋巴结可能含有许多病变，包括输卵管内膜异位、嗜酸性细胞簇、种植以及罕见的 LGSC。
在淋巴结窦内的嗜酸性细胞，形态学等同于上文所述，据认为是老化细胞并且对生存情况无不利影响。可以病理报告的备注中予以说明，但是它们不应当归类为转移，并且应当说明其为良性。
盆腔淋巴结通常也可见输卵管内膜异位和种植（非浸润性）。后者类似于卵巢 SBT/APST。这两种病变似乎都不影响生存情况。
少见情况下，淋巴结实质可能被 LGSC 取代，此时通常有有卵巢 LGSC 但是偶尔伴有 SBT/APST。这些病变应当归类为 LGSC。
免疫组化
表达多种上皮性标记物，包括 CK（CAM5.2，AE1/AE3），EMA，BER-EP4，WT1 和 PAX8。ER 和 PR 通常高表达。这些肿瘤显示野生型 p53）。未见弥漫性 p16 表达。
遗传学特征
大多数一致的分子遗传学改变是 KRAS 和 SR4F 的体细胞突变大约发生于 50%的病例。
邻近 SBT/APST 的囊腺瘤的上皮（但不伴 SBT/APST 的囊腺瘤无突变）发生 KRAS 和 SR4F 的突变，提示这些突变早于 SBT/APST 的发生。
SBT/APST呈低水平的 DNA 拷贝数改变，提示基因组是相对稳定的。
预后和预测因素
局限于卵巢的 SBT/APST 妇女（Ⅰ期），其生存情况与普通人群无异。
出现上文定义的“微小浸润"不改变临床结局。有种植（非浸润性）的患者可能形成粘连和复发，可能需要手术干预。这种患者的生存情况是超过 95%。
卵巢外腹膜种植（Ⅱ期和更晚期）大约发生于 13%的患者，大多数只是定性为非浸润性种植（种植）。识别卵巢外疾病是非常重要的，因为最重要的不利结局的预后因素是出现 LGSC（浸润性种植）。有卵巢外疾病的患者中，仅 8%定性为 LGSC（浸润性种植）。
最近研究更详细地描述了 SBT/APST 的长期生物学行为的。大多数为良性，但少数呈惰性病程，某些病例长达 20 年；肿瘤可能复发为 SBT/APST 或 LGSC。进展为 LGSC 反映了肿瘤的生物学行为，其实这些肿瘤最初就是浸润性 LGSC。
上文所述的淋巴结累及对临床结局无不利影响。总之，SBT/APST 致死是由于进展为 LGSC，其发生率约占病例数的 5%，以及非癌症原因（即，肠梗阻或治疗引起的并发症）。
