低级别诊断中3个易错点
第一
从理论上面来讲，认为有可能是病毒整合现象，因为病毒整合以后，影响E7--会影响着色的位置，影响到这个细胞的复制，影响核分裂--应该归高级别
但是缺乏循证依据-放到高级里就意味着它克隆性增生
依赖 P 16来进行一个低级别高级别的分类----不靠谱
RNASCOP-跟细胞的分化程度有关系的，而不是到高级别低级别有关系。
依然要靠HE
核分裂
异型细胞
不典型湿疣--向高级别转化概率跟普通低级别概率一样--还是归入低级别
整合发生在高级别病变
第二
1.
高级别？？
---细胞分化成熟过程中的反应性变化
高级别？？？
成熟---胞浆逐渐增多，细胞能看到核仁，栅栏状排列的底层细胞---他们不是一个真正的克隆性增生
高？？？
成熟---胞浆逐渐增多分化，细胞能看到核仁，栅栏状排列的底层细胞
RNASCOP---底无，中表层阳
你去做P16会全阳性，这种带有下层细胞增生，常在一些非常厉害的高危病毒，特别是16型病毒18病毒其实很少看到，滞留性特别强，P16他就弥漫阳---底层细胞有反应一种是因为病毒本身因素，病毒特别是一些高危病毒，像HPV16，它除了滞留性以外，它本身就有一些其他的蛋白可以引发细胞增生的----P16常阳性
周老师说---阳了也不能去承认高级别。这明显的是一个在形态上面肯定的低级别的东西。
(3)低级别鳞状上皮内病变，但伴有基底旁层细胞数量的增加，常常有一定程度的细胞核增大(图12-10),这种改变并不少见，特别是在感染性病变中。这种情况下往往造成与HSIL鉴别的困难。一般认为如果细胞极向存在，细胞核多形性不显著,染色质不粗糙，则仍然诊断为LSIL。
(4)核异型轻微的扁平不成熟病变(fat lesionswith surface atypia and inconspicuous halos):一些扁平湿疣样病变，基底旁层细胞数量轻度增加，上层细胞核密度增大，大小不均，但缺乏挖空细胞典型的核周空晕(图12-11),一般不建议使用扁平湿疣的诊断，采用LSIL。
2.
炎性的反应增生，低级病变---副基底细胞差不多很一致，细胞没有重叠，没有过度增生，细胞间桥非常明显，伴有一定的细胞水肿，细胞间裂隙拉的比较大，表明它是一个炎性的反应性过程
炎性的反应性过程---P16常不阳性
RNASCOP---底无，中表层阳
挖空细 胞特征，底层细胞反应，副基底层细胞水肿炎性的反应
P16常不阳性
底层细胞反应---非特异性反应P16常不阳性
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基底细胞增生
基底细胞增生(basal cell hyperplasia)表现为基底细胞层次增加和细胞核轻度增大，但细胞极性正常，不出现细胞核的异型性、核深染等特征，细胞形态与正常的基底细胞基本类似，而且表层细胞的成熟度正常(图12-19)。目前对基底细胞增生的意义还不太肯定，认为可能是原始鳞状上皮不典型增生的早期表现。尽管在实践中经常遇到这种情况，我们不建议在病理报告中做出这样的诊断。这是因为其临床意义不明。从我们自己的经验来说，其自然消退率很高。
基底细胞增生的特征表现是基底层和旁基底层细胞增厚(图2.1)。细胞核增大、椭圆形，垂直排列，无细胞多形性或染色质深染；基底细胞层典型的栅栏状排列消失。其上方的鳞状细胞保持正常的成熟形态。基底细胞增生可能与口服避孕药、宫内节育器、妊娠、创伤愈合、炎症及感染有关。
2.5反应性和修复性非典型鳞状细胞
这些反应性改变最容易被误诊为SIL,鳞状上皮反应性改变通常表现为发生在炎症背景中细胞核增大，但核膜光滑，可见核内包涵体。鳞状上皮的反应性改变常以中下层明显，有时基底层细胞密度增加。反应性改变时细胞核增大，但细胞极性较好，核质比正常，细胞核形态较一致，常有轻微的异型性，核仁明显，但染色质纤细，均匀，无病理性核分裂象(图12-18)。而SIL病变很少伴有显著的炎症，特别是很少出现中性粒细胞的浸润，但细胞核的异型性常较为明显、核染色质粗糙、边集，易找到核分裂象。免疫组织化学染色：反应性鳞状上皮增生与SIL病变不同，pl6阴性，Ki-67阳性细胞少于20%并位于上皮的基底层。
反应性和修复性非典型鳞状细胞与感染性疾病有关，如念珠菌病、滴虫病、衣原体感染、非特异性急性或慢性炎症。
鳞状上皮的反应性改变包括细胞疏松排列、细胞核增大、染色质的改变(深染或泡状核)、核仁变化各异。细胞核大小和形状轻微改变，核间隙相对一致。上皮细胞可见胞质空泡及双核(图2.8)。并非所有反应性改变组织学样本都伴发炎症。
修复性改变(如活检后、糜烂后或溃疡)可见明显的核异型，但是核分裂象偶见。需要牢记的是，单一的诊断标准不足以区分鳞状上皮内病变(SIL)和反应性改变，这一点很重要。难以诊断时，免疫组化染色(如Ki-67和p16)可能有助于诊断。少数情况下，反应性改变在上2/3上皮可见细胞核Ki-67散在阳性，但这种情况的发生率远少于SIL。反应性改变时p16阴性，有助于对上述病例进行诊断。
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第三
乳头状癌？？？
挖空
像高的地方ki-67不太支持啊
RNAscope--低危病毒11型
像高级别，仔细看，细胞胞浆相对还是比较多的，细胞之间并不重叠，细胞之间并不拥挤。第二个细胞有明显的核仁。有明显的核仁，如果一个高级别到这个样子，那可能就是浸润癌了，根本就不可能是高级别了。
总结
第一个是细胞密度没那么高，没那么增生，
第二个通常会看见明显的核仁，所以这些细胞都是一些反应性的，不是真正的克隆性增生。
第三个回查临床资料HPV究竟是哪个亚型
第四--低危病毒P16不会弥漫阳。RNAscope
低级别
鳞化
低危病毒阳，HPV检测的是高危
以上三点是低级别诊断过程中的特定问题
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LSIL病变中上皮是否呈现乳头状生长将其分为以下两种病变。
扁平湿疣(flat condyloma):这一病变上皮不形成乳头状增生，仅显示病变处鳞状上皮增厚，主要由缺乏糖原的鳞状上皮组成，棘层肥厚，可伴有角化不全及角化过度。增生的上皮中常可见到特征性的挖空细胞，绝大部分宫颈LSIL病变都呈现这一表现。
尖锐湿疣(condyloma acuminatum):其与扁平湿疣最大的不同是病变呈现外生性生长，在宫颈表面呈无蒂的突起，这一病变通常与低危型HPV6、11感染相关，多数病例在治疗后消退，有其独特临床病理特点，
故有学者建议应单独诊断，但也有人认为其为LSIL病变的特殊亚型。
组织学表现为明显的乳头状增生，每个乳头状中心都有纤维血管轴心，乳头表面被覆的鳞状上皮可呈现与LSIL相类似的改变，但挖空细胞改变可能并不明显(图12-4)。
在临床上，尖锐湿疣更常见于外阴及阴道，发生在宫颈处较为少见。有时尖锐湿疣体积可以巨大，称为巨大尖锐湿疣，大体上可以形成菜花样肿物，易被误诊为癌(图12-5)。
特殊类型LSIL
(1)不成熟湿疣(immature condyloma):
不成熟鳞化的上皮被低危型HPV(6型、11型)感染，导致一种不同于典型尖锐湿疣的LSIL。
表现为较为纤细的乳头，被覆鳞状上皮，细胞核轻度拥挤，表层细胞中少有挖空细胞，总体上乳头被覆的鳞状上皮形态类似不成熟化生的上皮(图12-8)。
(2)发生于不成熟鳞化的SIL:
多数伴有不成熟鳞化的SIL可与单纯不成熟鳞化相区别，组织兼具不成熟鳞化与SIL的部分特征。当难以分级时，又称为非典型不成熟鳞化(atypical immaturemetaplasia,AIM),但该术语及诊断标准尚存争议。有的学者认为这类病变可能是低级别SIL的一种特殊形态学表现，应作为一种独立的组织形态加以描述，近年，随着p16、Ki-67和HPV染色的常规应用，非典型不成熟鳞化的诊断越来越少。
pl6和Ki-67的染色，如果p16弥漫阳性，Ki-67>15%阳性，并且高危型HPV阳性，这些病例应被诊断为高级别SIL(图12-9B)。如果pl6阴性或仅有局灶阳性，Ki-67增生指数<15%,高危型HPV阴性，则支持其为不成熟鳞化。
鳞化
【1】是一种生理性改变，主要发生在鳞柱交界处颈管内膜侧，
【2】在化生的早期储备细胞增生，这种细胞核圆形、略增大，显得核质比高，有可能被误诊为HSIL病变。
【3】化生的鳞状上皮整体感觉形态温和，细胞大小相对一致，细胞核的异型性不明显，染色质均匀含核内包涵小体，表面常常还保留有宫颈黏液柱状上皮。(图12-9A),
【4】可偶见核分裂象，但都位于基底层，没有病理性核分裂象，
【5】不成熟鳞状上皮化生可以出现一定程度的核染色，大小的变化，表面细胞核异型或多核，特别是在炎症背景下。
但如果出现显著的核增大深染，细胞核密度高，极向消失时，则应高度怀疑为HSIL,
(3)低级别鳞状上皮内病变，但伴有基底旁层细胞数量的增加，常常有一定程度的细胞核增大(图12-10),这种改变并不少见，特别是在感染性病变中。这种情况下往往造成与HSIL鉴别的困难。一般认为如果细胞极向存在，细胞核多形性不显著,染色质不粗糙，则仍然诊断为LSIL。
(4)核异型轻微的扁平不成熟病变(fat lesionswith surface atypia and inconspicuous halos):一些扁平湿疣样病变，基底旁层细胞数量轻度增加，上层细胞核密度增大，大小不均，但缺乏挖空细胞典型的核周空晕(图12-11),一般不建议使用扁平湿疣的诊断，采用LSIL。
