接下来是鉴别诊断问题
一。鳞化
鳞化--宫颈柱状上皮下面的储备细胞，向鳞状上面方向分化，成熟的过程
下面3~5层叫储备细胞增生
5层以上了---但是都是底层副基底层细胞特征，没有中表层细胞特征，这个叫做不成熟鳞化，表面粘液帽，当然这个特征在一些完全成熟的文化当中也可能会有。
和固有鳞状上皮差不多，那就是完全成熟鳞化
受到某些因素影响---不规矩了---诊断难点
核有些异型
鳞化--KI-67高
例1
像鳞化？
鳞化中的高级别---诊断难点
过去---我们就叫它非典型鳞化AIM
能够证明是HPV，细胞学证明、病史---直接诊高级别
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鳞化
【1】是一种生理性改变，主要发生在鳞柱交界处颈管内膜侧，
【2】在化生的早期储备细胞增生，这种细胞核圆形、略增大，显得核质比高，有可能被误诊为HSIL病变。
【3】化生的鳞状上皮整体感觉形态温和，细胞大小相对一致，细胞核的异型性不明显，染色质均匀含核内包涵小体，表面常常还保留有宫颈黏液柱状上皮。(图12-9A),
【4】可偶见核分裂象，但都位于基底层，没有病理性核分裂象，
【5】不成熟鳞状上皮化生可以出现一定程度的核染色，大小的变化，表面细胞核异型或多核，特别是在炎症背景下。
但如果出现显著的核增大深染，细胞核密度高，极向消失时，则应高度怀疑为HSIL,
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二。萎缩
前半段错在挖空
全部错在挖空细胞识别上面。挖空？
萎缩--不能够完全成熟分化
底层好的，核有异型的挖空才是真的
寻求免疫支持
看上去像挖空细胞的地方，P16都是阴性的。
核染色略深、大小稍有不同，还可见到多核细胞，但是细胞大小和形状比较一致，异型性不明显，细胞核染色质细腻、分布均匀，没有核分裂象。免疫组织化学染色时，显示Ki-67增生指数低，pl6阴性。
形态与挖空细胞类似的细胞，表现明显的核旁空晕，但这种细胞核无明显增大，染色质细腻，分布均匀，不出现双核及多核细胞，无核分裂象。此种假挖空细胞还可见于正常的富糖原的鳞状上皮及一些反应性增生上皮中。只要结合年龄，细胞核特点，必要时进行HPV检测，即可与SIL鉴别开。
后半段错在高级别
萎缩--不能分化成熟
右边俩图---很像HSIL---P16 KI-67鉴别
用激素---有时候萎缩不是很明显。
右图KI-67上去了
细胞很大
挖空不明显，细胞很大
细胞很大
萎缩
鳞状上皮萎缩绝经后妇女、少女或各种因素导致雌激素水平降低时，宫颈鳞状上皮常常变薄，主要甚至完全由基底旁层细胞构成，宫颈细胞涂片中常常提示有不典型细胞，经验不足的病理医师也容易将其误诊为SIL。
宫颈活检的组织学可以看到细胞核染色略深、大小稍有不同，还可见到多核细胞，但是细胞大小和形状比较一致，异型性不明显，细胞核染色质细腻、分布均匀，没有核分裂象(图12-20)。免疫组织化学染色时，显示Ki-67增生指数低，pl6阴性。
在绝经后妇女中，宫颈鳞状上皮中常常存在形态与挖空细胞类似的细胞，表现明显的核旁空晕，但这种细胞核无明显增大，染色质细腻，分布均匀，不出现双核及多核细胞，无核分裂象。此种假挖空细胞还可见于正常的富糖原的鳞状上皮及一些反应性增生上皮中。只要结合年龄，细胞核特点，必要时进行HPV检测，即可与SIL鉴别开。
①典型萎缩，特征性表现为上皮层变薄，完全缺乏成熟，由形态一致的基底层及旁基底层细胞组成，细胞核质比增大，核染色质致密，无或罕见核分裂象，通常无细胞多形性(图2.4),但部分可见细胞轻度多形性；
②萎缩伴部分成熟，成熟细胞的胞质内含糖原，核增大且深染，分布均匀，并可见散在的核分裂象(图2.5);
③假挖空细胞(也称为绝经后非典型鳞状细胞),特征是出现明显的胞质内空晕(与HPV相关病变比较，这种细胞大小及形态更一致，许多病例呈现典型的“煎蛋样”外观),核染色质增多但分布均匀，核大小略有不同(通常相差2倍或以下)和出现双核(图2.6)。
这种改变可为局灶性或弥漫性，同一患者的相同或不同标本可呈混合性改变。在一些疑难病例，HE染色切片上萎缩与SIL不易区分，免疫标记Ki-67有助于相鉴别。Ki-67在下1/3层的表达率≥20%,在中1/3层表达率≥5%,上1/3层出现任何程度阳性都是SIL的典型特征。萎缩的黏膜仅在旁基底层细胞偶见Ki-67阳性，并且p16阴性
三。糖原
鳞状上皮在成熟分化之后做PAS染色，细胞里面都是糖原。
副底层
鳞成熟过程当中有的一个东西，而且跟病毒没关系，激素水平越高，他越高，老年人就少。
分布均匀。核型都非常一致。
反应性改变和糖原形成
反应性炎症性改变和糖原形成可能伴有双核，细胞和胞浆空晕(表52.2)。
反应性改变(reactivechange)的空晕呈圆形，均匀一致但不甚明显，核轻微增大，染色质正常(图52.7)。
糖原形成(glycogenation)表现为细胞核周围胞浆均一透明，缺乏非典型性(图52.8)。反应性改变和糖原形成的细胞核位于空晕的中心。
四。修复
修复两种方式
炎症背景
KI-67高，反应性增生
但是有分化成熟----异型，KI-67高
反应性
反应性非典--不是挖空
反应性非典--不是挖空
鳞状上皮的反应性改变常以中下层明显，有时基底层细胞密度增加。反应性改变时细胞核增大，但细胞极性较好，核质比正常，细胞核形态较一致，常有轻微的异型性，核仁明显，但染色质纤细，均匀，无病理性核分裂象
不典型的时候---去找有没有典型的病变---不把疑似的东西诊断出去
可能有过感染
刚感染和恢复期形态不典型
细胞学---要求敏感性--不典型的病变诊ASCUS
组织学---要求特异性，不特异不诊断
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2.5反应性和修复性非典型鳞状细胞
这些反应性改变最容易被误诊为SIL,鳞状上皮反应性改变通常表现为发生在炎症背景中细胞核增大，但核膜光滑，可见核内包涵体。鳞状上皮的反应性改变常以中下层明显，有时基底层细胞密度增加。反应性改变时细胞核增大，但细胞极性较好，核质比正常，细胞核形态较一致，常有轻微的异型性，核仁明显，但染色质纤细，均匀，无病理性核分裂象(图12-18)。
而SIL病变很少伴有显著的炎症，特别是很少出现中性粒细胞的浸润，但细胞核的异型性常较为明显、核染色质粗糙、边集，易找到核分裂象。免疫组织化学染色：反应性鳞状上皮增生与SIL病变不同，pl6阴性，Ki-67阳性细胞少于20%并位于上皮的基底层。
反应性和修复性非典型鳞状细胞与感染性疾病有关，如念珠菌病、滴虫病、衣原体感染、非特异性急性或慢性炎症。
鳞状上皮的反应性改变包括细胞疏松排列、细胞核增大、染色质的改变(深染或泡状核)、核仁变化各异。细胞核大小和形状轻微改变，核间隙相对一致。上皮细胞可见胞质空泡及双核(图2.8)。并非所有反应性改变组织学样本都伴发炎症。
修复性改变(如活检后、糜烂后或溃疡)可见明显的核异型，但是核分裂象偶见。需要牢记的是，单一的诊断标准不足以区分鳞状上皮内病变(SIL)和反应性改变，这一点很重要。难以诊断时，免疫组化染色(如Ki-67和p16)可能有助于诊断。少数情况下，反应性改变在上2/3上皮可见细胞核Ki-67散在阳性，但这种情况的发生率远少于SIL。反应性改变时p16阴性，有助于对上述病例进行诊断。
(3)上皮再生性增生(reactive atypia):长期严重感染和损伤可引起宫颈鳞状或柱状上皮再生性增生。增生的上皮极向紊乱，胞质嗜酸性，细胞核增大、有异型性，常有明显突出的核仁，很容易误认为上皮内肿瘤
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浸润
乳头
诊断
特殊问题
鉴别
误诊---疣状癌
