桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)
最初是由Hakaru Hashimoto在1912年描述为淋巴细胞性甲状腺肿,其特征是甲状腺实质的广泛损害。
1.桥本甲状腺炎主要发生于40岁以上的女性，表现为甲状腺弥漫性增大，质地坚硬，有时伴有气管或食管压迫的征象。
桥本甲状腺炎初期可能伴有轻度甲状腺功能亢进，后期则出现甲状腺功能减退。
手术时，病变甲状腺易与其他结构分离。甲状腺和气管壁之间附着的筋膜有时轻度增厚，但没有明显的粘连。由于病变质地坚硬，桥本甲状腺炎可能会与癌混淆，但病变弥漫且与周围结构没有粘连是支持桥本甲状腺炎诊断的有力证据。
2.大体上，
典型桥本甲状腺炎病例显示甲状腺弥漫性对称增大。然而，在一些情况下，甲状腺一叶增大较另一叶显著;而有些病例则呈明显的多结节状外观。
质地坚硬但又不像木样甲状腺炎(Riedel甲状腺炎)那样坚硬如石。
病变不向甲状腺外延伸。切面质脆，呈不明显或明显的结节状改变，黄灰色，与增生的淋巴结非常相似(图8.9)。
类胶质并非清晰可辨。没有坏死和钙化。淋巴细胞浸润的实质结构在超声检查中形成了一种独特的模式，其特征是回声降低。
3.显微镜下，
桥本甲状腺炎的两种主要异常是间质的淋巴细胞浸润和滤泡上皮的嗜酸性变(图8.10)。
淋巴组织分布于小叶内以及小叶周边，总是可以见到具有明显生发中心的大的淋巴滤泡。以淋巴细胞为主，T细胞多于B细胞。也可见到浆细胞、组织细胞以及散在的滤泡内多核巨细胞。
4.超微结构显示，
有些巨细胞是上皮性来源的，但大多数本质上属于组织细胞。免疫组织化学和基因重组技术证实，淋巴浆细胞具有多克隆性。淋巴管扩张且数量增多，导致特征性的“开裂空隙”(图8.11)。
大多数甲状腺滤泡是萎缩的，但有的滤泡显示再生性增生特征。大部分或全部滤泡被覆大小不等的嗜酸性细胞(Hürthle cell),这些细胞的胞核可以增大并深染，或者与之相反，出现透明和重叠，与见于甲状腺乳头状癌的胞核类似。
5.免疫组织化学染色显示，
自身免疫性甲状腺炎的滤泡细胞对角蛋白(尤其是高分子量角蛋白)、S-100蛋白、HLA-DR以及N-乙酰-α-D-半乳糖胺的免疫反应明显高于相应的正常细胞，其免疫组织化学表达谱与乳头状癌的细胞相似。生物化学检查发现，桥本甲状腺炎的嗜酸性细胞有细胞色素-C氧化酶的缺陷和线粒体DNA的缺失。
6. 鳞状细胞巢和导管样结构
作为对慢性炎症性损伤的一种反应(也可能代表系统发生了一种退化),被认为是由滤泡细胞化生而来的鳞状细胞巢和导管样结构常常可见，并且能够达到相当大的比例(图8.12)。
偶尔，可以见到被覆鳞状上皮的大的囊肿，囊肿周围分布着一排淋巴滤泡，其形态与鳃裂囊肿非常相似(图8.13)。有时在没有甲状腺炎的情况下也能见到类似的囊肿。
7.桥本甲状腺炎的纤维性变异型
在典型的桥本甲状腺炎病例，结缔组织稀少，小叶间隔轻度至中度增宽。桥本甲状腺炎的纤维性变异型——由卡茨和维克里在1974年描述—大约占所有病例的10%,其纤维化更广泛。与木样甲状腺炎不同，这种纤维化是致密的玻璃样变的纤维组织(而不是木样甲状腺炎中活跃增生的纤维化),并且不延伸至甲状腺被膜以外。在这方面应当记住，桥本甲状腺炎和木样甲状
腺炎共存非常少见。
当纤维化伴有显示鳞状化生的上皮岛时，桥本甲状腺炎的纤维性变异型还可能与癌混淆。这种情况通常在甲状腺功能减退症需要进行迅速的激素替代治疗的老年女性中出现，并可能演变成严重的甲状腺萎缩。在这些病例中，甲状腺无法触及，甲状腺功能减退的症状很难识别，因为它们与衰老的症状重叠。
8.IgG4相关型
桥本甲状腺炎的一种显示与纤维变异型有部分重叠的类型是IgG4相关型。它被定义为IgG4阳性血浆细胞数增加[免疫组织化学显示IgG4阳性血浆细胞/高倍视野(×400)>20个，IgG4/IgG比值>30%]。与传统桥本甲状腺炎相比，IgG4相关性变异型与甲状腺自身抗体滴度高有关，病程进展更迅速，超声检查上改变更明显，回声明显降低，在较年轻时发病，男女患者比例较低。组织学上，淋巴浆细胞浸润广泛，主要呈细胞间纤维化。与纤维变异型相似(与木样甲状腺炎不同),炎症过程不延伸至甲状腺炎外组织，也没有与其他部位的炎症纤维病变相关的典型特征。
9.滤泡性(包括嗜酸性细胞)腺瘤变异性
典型的桥本甲状腺炎虽然大体上和显微镜下均呈弥漫性改变，但的确有表现为明显结节状生长的病例—结节的上皮成分呈增生性改变。这也许可以解释桥本甲状腺炎与结节性增生合并存在，但更可能是这两种疾病的发病机制是相关的。因此，将这种相对常见的病变命名为结节性桥本甲状腺炎更为恰当。桥本甲状腺炎的另一种变异是：有一个或多个完全由嗜酸性细胞组成的清楚的增生性(“优势”)结节，形成滤泡或实性结构。部分结节有厚的纤维性包膜包绕，因此满足滤泡性(包括嗜酸性细胞)腺瘤的标准，但其性质是否为真正的肿瘤仍有待考证。
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桥本甲状腺炎(和一般的自身免疫性甲状腺疾病)可与其他器官的淋巴细胞炎症相关，也可在自身免疫基础上作为自身免疫性多内分泌综合征的一部分，例如，Addison病(两者组合被称为Schmidt综合征)和糖尿病。慢性自身免疫性甲状腺炎、Addison病和1A型糖尿病是Ⅱ型自身免疫性多内分泌综合征的显著特征(I型以甲状旁腺功能减退为特征，Addison病通常与甲状腺疾病无关)。桥本甲状腺炎(和其他自身免疫性甲状腺疾病)也可能与非内分泌性自身免疫性疾病有关，例如，白癜风、恶性贫血、重症肌无力、自身免疫性胃炎、腹腔疾病和肝炎。
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桥本甲状腺炎的并发症包括甲状腺淋巴瘤、嗜酸性细胞(Hürthle细胞)肿瘤和乳头状癌。它们的早期识别可能非常困难。这可能是各家报道的并发症数显著不同的原因，尤其是乳头状癌和嗜酸性细胞肿瘤。
要注意的是，桥本甲状腺炎的滤泡细胞可以在肿瘤抑制基因位点出现杂合性缺失(loss of heterozygosis,LOH),并且在形成增生性结节时可以出现核型异常。
与此同时，有意思的是，桥本甲状腺炎的滤泡细胞有时出现显著的核透明和核重叠，人们想知道这种改变是否代表了乳头状癌的前驱(癌前)病变，因为两者有相似的表型谱。此外，也有证据提示，RETIPTC重排与桥本甲状腺炎和乳头状癌均有关联。作为佐证，切尔诺贝利核电站泄漏事故的患者不仅发生RETIPTC驱动的乳头状癌，也发生慢性自身免疫性甲状腺炎；除了乳头状癌之外，表达RETIPTC的转基因鼠也可表现为慢性甲状腺炎；而更为重要的是，在桥本甲状腺炎的非肿瘤性甲状腺细胞中，常常可以检出低水平的RETIPTC重排,包括炎症累及的结节性和非结节性区域。基于已知的RETIPTC原癌基因作用，这一发现颇为引人注目。应当指出的是，这一重排只见于很少数的细胞,对它的检测需要应用敏感性高的方法(因此对于乳头状癌的分子检测，应当避免使用此种方法);并且这一重排仅局限于个别滤泡细胞，对于发展成乳头状癌并无预测作用。这种原癌基因事件在非肿瘤性细胞中的发现并非独一无二，一个很好的例证是：在增生性滤泡的个别淋巴细胞中存在BCL2/JH(滤泡性淋巴瘤的分子标记)的重排。与存在低水平的BCL2/JH重排不能建立滤泡性淋巴瘤的诊断一样，检测到低水平的RETIPTC并不能确定乳头状癌的诊断。通过显示这两者构成的生物学关联，基因重排其实是提供了流行病学的数据，表明桥本甲状腺炎有着较小但真实存在的发生乳头状癌的风险。顺带指出，BRAF p.V600E突变还未在桥本甲状腺炎中检测出来。伴随桥本甲状腺炎发生的甲状腺髓样癌也有报道，但这可能是一种巧合。
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桥本甲状腺炎的治疗取决于病变的严重程度。轻度病例无需治疗。一些病例给予甲状腺激素可以解除甲状腺功能减退症。而在另一些病例，由于甲状腺太大和(或)出现压迫症状，可以采取甲状腺次全切除术进行治疗。对一些桥本甲状腺炎病例采取了手术切除治疗，仅仅是因为临床上将其与肿瘤性病变混淆了。
VS淋巴细胞性甲状腺炎
淋巴细胞性甲状腺炎的特征是：淋巴浸润但实质损害的证据有限。由于这种类型的甲状腺炎很少需要进行甲状腺切除术，准确描述其针吸活检术后的组织学改变的研究很少。在淋巴细胞性甲状腺炎中，生发中心很少，仅有局灶性的肿瘤性改变，不存在滤泡萎缩(实际上可能有滤泡增生的迹象),仅有轻微的或完全不存在的纤维化。
有几种临床诊断属于这一类：散发的或产后发生的无痛(也称为无症状或亚急性淋巴细胞性)甲状腺炎、“青少年型”淋巴细胞性/自身免疫性甲状腺炎、无痛(无症状)甲状腺炎以及桥本甲状腺功能亢进症的最初阶段。在无痛(无症状)甲状腺炎患者、散发者或产后发生者，在短暂的甲状腺功能亢进期之后是甲状腺功能减退，然后在大多数情况下，甲状腺状态又恢复正常。“青少年型”自身免疫性甲状腺炎的病程变化多样。胺碘酮和锂治疗后的药物性甲状腺炎与自身免疫有关。免疫调节药物、癌症免疫治疗和癌症疫苗具有免疫相关的副作用，可以引起内分泌疾病和甲状腺炎
甲状腺实质中的局灶性淋巴浸润被称为局灶性淋巴细胞性甲状腺炎(也称为非特异性甲状腺炎或局灶性自身免疫性甲状腺炎)。大多数患者的甲状腺功能正常，但少数患者有隐性/亚临床甲状腺功能减退症。淋巴细胞聚集在因各种原因切除的甲状腺中很常见，可以在甲状腺肿瘤(特别是乳头状癌)周围、被照射的甲状腺(放射性碘消融或外照射疗法)中发现，在尸检中也可以被发现。尸检研究表明，这一发现在女性中更为常见，且随着年龄的增长而增加，并且显示出种族差异(白人比黑人或日本人更为常见)。白人女性患病率最高，且随着年龄的增长最为明显：约55%的80岁及以上的白人女性存在局灶性淋巴细胞浸润.
