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小管状腺瘤(tubular adenoma)是否为一个独立疾病，还是以上皮成分为主的纤维腺瘤，尚有争议。多发在年轻女性，很少发生于月经初潮前或绝经后。
【光镜】病变呈结节状，界限清楚。镜下由密集排列、大小较一致的圆形-椭圆形小腺管/小管组成，其间穿插少量纤维间质。腺管有2层上皮，腺上皮核常较大，泡状有核仁，肌上皮细胞常不明显，形态与正常静止期乳腺相似。通常缺乏导管。可伴有纤维腺瘤。间质内可有淋巴细胞(图13-
22)。
【鉴别诊断】
(1)小管型腺病：常无小叶结构或小叶结构不清。大小比较一致的腺管弥漫性增生。
(2)纤维腺瘤：明显的间质增生，腺管大且大小不等，呈拉长和受压状。
(3)小管癌：小管有锐角，浸润性生长，无肌上皮，有反应性硬化性间质。
细胞性纤维腺瘤与叶状肿瘤的鉴别诊断可以从肿瘤的内部结构改变、间质改变及腺体改变3个方面考虑。
①结构改变：细胞性纤维腺瘤的内部结构呈均质性、分布有序，腺体与间质的比例一致，叶状肿瘤呈异质性、紊乱分布，腺体与间质的比例不一致。
②间质改变：细胞性纤维腺瘤间质细胞密度轻度增加，无细胞异型性，核分裂活性为无-轻度，缺乏叶状结构，呈推挤性边缘，叶状肿瘤间质细胞密度轻度、中度或重度增加，细胞异型性无、轻度、中度或重度，核分裂活性轻度，中度或高度，叶状结构存在或缺乏，边缘呈推挤或浸润性。
③腺体改变：细胞性纤维腺瘤腺体均匀分布，腺管通常受压、没有扩张，上皮一般缺少增生活性，叶状肿瘤腺体呈异质性分布，腺管不规则扩张，上皮有增生活性和增生改变。
总之，不要轻易诊断细胞性纤维腺瘤，要在排除叶状肿瘤后才能考虑。细胞性纤维腺瘤只是间质轻度富于细胞，如果出现异质性生长模式，中度以上的细胞密度，腺管周围间质细胞袖套样增生，间质细胞有异型性、较明显核分裂活性，出现叶状结构，腺体分布异常，腺体扩张分支，上皮明显增生及具有浸润性边缘，均要考虑叶状肿瘤的诊断。另外，所谓巨大纤维腺瘤、具有叶状结构的纤维腺瘤、核分裂增多的纤维腺瘤等，特别是在年龄大的患者中，其本质可能均是叶状肿瘤。
12.提示为叶状肿瘤的形态学改变
纤维上皮性肿瘤，除间质过度增生，叶状结构，间质富于细胞，细胞有异型性、核分裂活性及浸润性生长外，如果出现以下形态学改变，也应考虑到叶状肿瘤。
①肿瘤的内部结构紊乱，间质和腺体分布的比例失调，出现明显区域性异质性改变。
②间质性状存在差异，出现不同类型的间质基质[如水肿-黏液样、纤维-胶原性、脂肪和(或)软骨-骨样基质]的混合。
③不同区域的间质细胞密度变异较大且无规律，含有富细胞区及少细胞区，甚至有的区域细胞密度较纤维腺瘤还低。
④管内型的小管丧失串珠样外观，腺管拉长呈裂隙状，管周型的小管扩张、拉长，出现不规则分支及复杂小叶样结构。
⑤腺管衬覆腺上皮广泛柱状细胞变及增生，明显微乳头状增生、旺炽性增生及肿瘤性增生。
⑥间质内出现大量脂肪组织、肌组织、软骨-骨组织等异源性成分。
良性叶状肿瘤与恶性叶状肿瘤的鉴别
乳腺叶状肿瘤病理诊断的一般原则是，首诊时应尽最大努力对恶性叶状肿瘤做出明确诊断。但是，由于对恶性叶状肿瘤诊断标准的理解不同，各项指标的判断带有主观性，部分病例缺乏间质过度增生、叶状结构和(或)浸润性边缘，所以细胞异型性常被低估，核分裂象计数常被低判，再加上取材不到位，特别是在年轻患者中，恶性叶状肿瘤常被低诊断为交界性、良性，甚至诊断为纤维腺瘤。
2019年WHO乳腺肿瘤分类提出诊断恶性叶状肿瘤必须具备5项指标。虽然，恶性叶状肿瘤常会出现前述5种形态学表现，但是实际工作中的经验表明，叶状肿瘤并不一定要具备全部5种表现才是恶性，间质细胞有明显多形性/异型性、出现非典型核分裂象及浸润性生长，是诊断恶性叶状肿瘤最重要的指标。细胞异型性增高一般会伴有细胞密度增加，但是，某些肿瘤细胞异型性已很明显，但细胞密度并不高，如黏液-软骨样基质内的肿瘤细胞常比较分散，其异型性及核分裂常被低估，容易造成低诊断。在考虑叶状肿瘤的诊断时，肿瘤体积小、内部结构协调，缺乏间质过度增生及叶状结构、细胞密度不高、核分裂少等表现都不是排除恶性叶状肿瘤的理由。
界限清楚的结节，管状腺瘤，纤维腺瘤样生长，没有分叶状结构，结合年龄，要仔细看一眼间质情况
-----诊断：交界性叶状肿瘤考虑为具有低度恶性潜能，伴纤维腺瘤形成
