任冰老师：大肠直肠癌标准化病理报告讲课总结，侵权删
1.TME
直肠系膜全切除大体评估specimens(TME)
TME技术包括切除直肠和完整的直肠周围软组织包膜(直肠系膜)
TME标本中2个重要因素的评估：
1.手术切除直肠细膜技术质量
2.(CRM--环周切缘)
与完全肠系膜切除术相比，不完全肠系膜切除术与更高的局部复发风险相关(28.6%对14.9%)(荷兰TME试验)
环周切缘是预测局部复发、远处转移(37%vs15%)和短期生存(2年90%vs 70%)的最重要因素。
CRM阳性:肿瘤直接延伸，肿瘤在LN、静脉、淋巴或神经周围
淋巴结阳性vs肿瘤直接延伸局部复发12.4%vs 22.1%
如果肿瘤细胞与CRM的距离<=1mm，则认为CRM阳性
插播几个基本概念
直肠系膜(mesorectum)是指包绕直肠的脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有组织,其中包括血管(直肠上动静脉的降支和直肠中动静脉)、系膜内区域淋巴结、盆腔自主神经(包括了骨盆内脏神经和下腹下神经丛)、直肠侧韧带和包绕直肠系膜的筋膜[包括Denonvilliers筋膜(直肠前筋膜)和盆筋膜脏层(直肠后筋膜)]。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excisionTME)主要手术原则为:锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和直肠系膜筋膜之间的神圣平面(holyplane),确保直肠手术的环周切缘阴性。
直肠全系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。手术适应症：TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。
低位直肠完全被直肠系膜筋膜覆盖。
在直肠中部，在后侧和外侧被直肠系膜筋膜覆盖，在前侧被脏层腹膜覆盖（红线表示腹膜反折）。
在高位直肠，腹膜从前面延伸到侧面，MRF仅位于直肠系膜的背面。
这种区别很重要，因为MRF的侵袭构成T3 MRF+，而累及脏层腹膜会有肿瘤扩散到腹膜腔的风险，疾病分期为T4a。
2.TME标本评估
（1）完整：完整系膜组织，表面光滑。缺陷深度≤5 mm，标本的远切缘没有成锥形。环周切缘光滑、规则。
（2）较完整：中等块系膜组织，表面不规则。缺陷深度＞5 mm，但未及固有肌层。标本的远端切缘有适度的锥形。环周切缘不规则。
3.拿到一个直肠标本处理步骤
前--腹膜反折 ----------------低
后---腹膜反折以下染色--------高
有肿物的那里不切---得环切
第五步:切片
固定至少72小时后，每隔3-5毫米(切片厚度)切开未切开的肠
将切片平铺在工作面上，用标尺和标签给切片拍照
第六步:检查
环周切缘状态
肿瘤及肿瘤离环周切缘最近的距离
阳性节点和任何阳性节点到边缘的距离
记录离环周切缘最近的肿瘤是在前、后还是外侧
检查远离肿瘤的脂肪是否有淋巴结
未受累部位:息肉、其他病变
近端和远端切除缘
肿瘤至最近的环周切缘(至少2个区)
肿瘤腔内切面
淋巴结
脂肪远离肿瘤--检测淋巴结
如果肿瘤在腹膜上方反射---则浆膜覆盖肿瘤
息肉
4.处理完了，就得评估发报告了---先明白环周切缘哪些地方有，是个肠子就取--你完了！
环周切缘(Circumferential resection margin，CRM)是指手术切除的标本表面，无腹膜覆盖的部。
盲肠，横结肠，乙状结肠--内位--无环周切缘
升，降结肠后--环周切缘
5，分期的难点在哪----T1 T2诊断没有什么争议，很简单，但是T3 T4有争议---二期
高危因素:
低分化组织学(不包括MSI-high)
淋巴结侵犯
神经的入侵
<12个淋巴结
穿孔
切缘阳性
肠阻塞
2期结直肠癌pT4a
降低总生存率和增加腹膜播散风险
会给予辅助化疗
先搞清楚二期是啥样的？--T3 T4 ,N0 M0
T3 T4
6.浆膜侵犯怎么看---不会观察，一报一个不吱声
浆膜受累大体评估(大体检查)
缩回或起皱(皱缩)
粒度(粗颗粒状)
血管密度增加(血管增生)
炎性渗出
浆膜裂-一腹膜从肠表面到邻近肠系膜呈锐角反射(浆膜折隙)
裂口变宽和变色
肿瘤至浆膜推荐2个切片多个层面
复切
不建议在浆膜上墨
腹膜癌扩散:
18%为pT4a肿瘤，
11%的pT3肿瘤(距浆膜组织反应<1mm)
其余pT3肿瘤3%
报告阳性率低的原因（结肠20%，直肠10%）
(报告阳性低)
Stewart等人对80例2期结肠癌的研究显示，最初报告为阴性的20例(25%)患者血清受累。
AJCC第8版和CAP对pT4a的定义
肿瘤出现于腹膜表面(LPI4)
腹膜表面肿瘤细胞伴间皮侵蚀/溃烂、间皮增生和/或炎症反应(LPI3)
肉眼可见肿瘤穿孔
肿瘤通过炎症区持续侵入内脏腹膜表面
左---有纤维组织---T3
右--疏松,炎细胞---T4A
LPI2---≤1mm---纤维边缘（上边左图）---PT3
炎症间皮反应，出血，纤维蛋白---PT4A
7.淋巴结
不算转移淋巴结
8.癌结节
癌结节
9.出芽
20倍镜下
10静脉侵犯
内层肌外层肌之间找神经侵犯
