9
pathology菜菜，公众号：pathology菜菜【皮肤及附属器官病理诊断】大汗腺-9螺旋腺瘤，圆柱瘤，汗囊瘤，管状腺瘤，混合瘤
囊腔，腺样，乳头有纤维血管轴心，顶浆分泌，浆细胞
有汗管的成分，有腺样成分，有囊性成分，所以它是混合的，甚至它可以与最常见的皮脂腺痣混淆在一起
表面有点湿润的感觉，是因为它从表皮到毛囊到腺上皮连续的开口入表皮的，
所以它是内生外生性的附属性肿瘤，内生的部分与表皮相连，有一些乳头状的，有纤维血管轴心，里面间质里面有一些浆细胞
表皮---变成腺上皮了，乳头，有些地方是囊样的结构，乳头状突起里面有纤维的血管的核心，腺体---顶浆分泌，
纤维血管轴心
顶浆分泌
很多浆细胞，乳头状突起有一层或者多层的这种细胞组成
这个境界非常清楚，跟表皮相连的
鳞状上皮--毛囊漏斗的上皮---再反折过来变成腺上皮，在真皮网状层的中上部直接开口入表皮
乳头状突起-凸向管腔，纤维血管轴心，浆细胞
像管状腺瘤或者是乳头上的管状的腺瘤
旁边有些扩张的囊性结构，可以看到有顶浆分泌
乳头状汗管囊腺瘤的成分--乳头破裂，间质炎症比较多
下方汗囊瘤的成分，有顶浆分泌大汗腺的汗囊瘤
乳头状汗管囊腺瘤(syringocystadenoma papilliferum)
定义
乳头状汗管囊腺瘤是一种良性附属器肿瘤，至少有1/3的病例伴发于器官样痣如皮脂腺痣。
ICD-O编码：8406/0
同义词
汗管腺瘤(syringoadenoma)。
流行病学
乳头状汗管囊腺瘤发病率无性别差异。主要发生于儿童和青少年，很多见于出生时。在患者青春期病变有增大的倾向，有时随着时间的推移病变数目会增加或乳头瘤样外观更明显。
临床特点
大多数位于头颈部，典型者为1个或多个疣状丘疹，有时呈线状排列，或为孤立性灰红色斑块。头皮和颈部是其好发部位，位于头皮者常引起局部脱发。
乳头状汗管囊腺瘤可以在青春期起于既往存在的皮脂腺痣，至少有1/3的病例伴有器官样痣。
组织病理学
低倍镜组织学上呈内生性生长，肿瘤性上皮从上方表皮向下方真皮内凹陷生长，
高倍镜结构，细胞 典型者病变浅层为鳞状上皮，逐渐过渡为病变深部的双层立方和柱状上皮，位于真皮的囊腔内可见宽的绒毛状突起，囊壁腔面衬覆柱状上皮，周边为立方上皮，腔面细胞常有顶浆分泌。
间质内常有大量浆细胞，这种现象在汗管囊腺瘤病例中具有高度可重复性。
鉴别诊断
包括乳头状汗腺瘤，不同之处在于后者多位于会阴部，组织学上为真皮内结节，呈更复杂的乳头状生长方式，间质内无浆细胞，但这两种病变的上皮细胞在组织学上有共同之处。
前驱病变
将近1/3的病例起于器官样痣。
组织发生学
乳头状汗管囊腺瘤主要呈大汗腺分化，有些病例可能为小汗腺起源，并通过小汗腺标记抗原(IHK-4)的免疫组化检测得到证实。令人惊奇的是在乳头状汗管囊腺瘤的上皮细胞内发现有IgA和分泌性成分,而浆细胞内除了IgG,也有IgA存在，这就提示浆细胞是通过与正常分泌性免疫系统相似的机制被吸引到肿瘤上皮周围的。
体细胞遗传学
有文献报道乳头状汗管囊腺瘤有9q22等位缺失和9p21(pl6)杂合性缺失。
预后及预测因素
为良性病变，单纯切除即可治愈。
表面破溃有浸润，生长细胞的异型性非常的强
浸润+鳞状化生
肌上皮
皮脂腺痣
结缔组织增生性毛鞘瘤
乳头状汗管囊腺癌
细胞的异型性非常明显，加上反复不愈，浸润生长
怀疑它是有合并的乳头在汗管囊腺癌了
乳头状汗管囊腺癌Syringocystadeno-carcinoma papilliferum
临床特征
罕见，其中有3例系原位癌。本病好发于头皮(有3例),也可见于胸部、乳房、背部和肛周(各1例)。发病无性别差异，发病年龄为47～74岁。表现为存在多年的疣状结节或大的斑块，当迅速增大或肿瘤固定于其下面的组织时表明发生了恶变。
目前认为该肿瘤恶性程度较低，只有一例发生局部淋巴结的转移。
组织学特征
多数原有乳头状汗管囊腺瘤，当局部出现核不典型性、上皮有多层细胞、有丝分裂像增加并有异常核分裂像以及累及真皮时提示癌变。
有报道一例皮脂腺痣基础上的乳头状汗管囊腺瘤发生了黏液腺癌”。
肿瘤上皮细胞表达AE1、EMA和CEA。HMFG-2和GCDFP阳性率不等。
半球形的肿瘤，好发于女性的外阴，肛门周围，跟表皮是不相连的
下--乳头状的汗腺瘤，上面是乳头状汗管囊腺瘤，所以这两个之间是相连的，这上面这一块它就有浆细胞的
嗜酸性颗粒一样的化生
透明化---腺or肌上皮
间质纤维化
异型
实性
间质增生
像迷宫一样迷路这样的一个境界清楚的一个损害，有的腺腔里面可以看到有顶浆分泌，
然后腺腔里面有一些乳头状的突起，这些乳头状突起它没有??血管性间质，没有浆细胞，
柱状细胞+肌上皮细胞增生
间质囊性扩张
乳头状汗腺瘤(hidradenoma papilliferum)
定义
乳头状汗腺瘤是一种良性囊性和乳头状肿瘤，几乎总发生于中年妇女的外阴和肛周。
ICD-0编码：8405/0
流行病学
大多见于女性，也有发生于男性的报道。黑人罕见。发病年龄从20~90岁
部位
外阴和肛周皮肤最常受累,发生于生殖器外的或异位性乳头状汗腺瘤比较少见，文献报道位于耳后皮肤、眼睑、外耳道、面部、头皮、腋窝、上唇、背部以及大腿。
临床特点
为生长缓慢的囊性真皮结节，常无症状，有时伴溃疡和出血。肿瘤为单侧分布的肉色结节、丘疹或息肉样外生性病变，最常见于大阴唇。
组织病理学
低倍扫视下
乳头状汗腺瘤是由长管状结构和叶状大乳头结构组成的囊性肿瘤。乳头中央为结缔组织轴，表面被覆双层上皮，基底层为浅染的立方形肌上皮细胞，腔面为呈顶浆分泌的柱状细胞，囊腔和管腔内含有均质、嗜酸性大汗腺性分泌物。位于囊壁周边的上皮细胞扁平，顶浆分泌不明显，这是由囊内容物压迫所致。
囊壁周围围绕的间质为受挤压的纤维组织，与邻近正常真皮之间有裂隙，正是由于有这些裂隙，因此切开表皮后肿瘤很容易被挖除。
与乳头状汗管囊腺瘤不同，乳头状汗腺瘤与毛囊漏斗部无联系，结缔组织轴内也无浆细胞，有时在结缔组织中可见散在嗜中性粒细胞。
免疫表型
免疫化学研究显示乳头被覆的上皮细胞表达低分子量CK,衬覆于小管腔面的上皮细胞还表达CEA、EMA以及GCDFP-15。S100和高分子量CK均为阴性。构成小管和乳头的上皮细胞均为AR和ER强阳性。
组织起源
乳头状汗腺瘤的组织病理学和超微结构特点支持其属大汗腺分化，而有些作者认为其可能来源于Wolffian管或副乳。
预后及预测因素
乳头状汗腺瘤是良性肿瘤，单纯切除即可治愈，恶变罕见。文献上曾经报道过一例起于乳头状汗腺瘤的外阴腺鳞癌
假腺样结构，它旁边增生的基底样的细胞或者是肌上皮细胞
红染周边--一些基底膜样物质，增生的基底样细胞或者是肌上皮细胞，这是假腺样结构，这里面不是有顶浆分泌，这是假腺样结构，
但是在假象腺结构里面，它有的可以出现真的导管这些
导管---EMA
假---左
箭头--真腺
右上--假腺--腔里有胶原球
左--真腺
假
假腺--肌上皮阳 导管---EMA
原发转移---无法鉴别
皮肤---导管，腺体成分--恶性不高
可以有三种形式，就是筛状-假腺样，管状小梁型，还有实性的
乳腺
皮肤
假腺
导管样结构
腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)
定义
皮肤腺样囊性癌(ACC)是一个组织学起源有争议的肿瘤，特点是形成筛状结构，常有神经周围浸润。
ICD-O编码：8200/3
流行病学
文献报道超过40例。主要累及中老年人(平均年龄为58.1岁),好发于女性。
部位
常见于颅骨(35%)和胸腹部(24%)。
临床特点
原发性皮肤腺样囊性癌呈惰性、进行性经过，诊断前平均带瘤时间约为9.8年。肿瘤大小从0.5~8cm,平均直径为3.2cm。
典型者表现为缓慢膨胀性生长的、质硬、肉色结节。有无压痛、溃疡和出血取决于受累部位。头皮病变可伴脱发。
组织病理学
原发性皮肤ACC常界限不清，肿瘤常占据真皮中下层，可累及皮下脂肪，呈浸润性生长，与上方表皮不相连。
结构由岛状和索条状基底细胞样细胞构成，伴有腺样筛状、囊状、和管状结构，
低倍镜下肿瘤呈典型的嗜碱性外观，这与肿瘤细胞核染色质深并且聚集成簇有关。肿瘤细胞团周边细胞不呈栅栏状排列，细胞团外有显著的嗜酸性玻璃样基底膜样物质围绕，这种物质为PAS阳性并且耐淀粉酶。筛孔内常含丰富黏液,为阿辛蓝(pH2.5)阳性。
肿瘤性上皮细胞大小相当一致，胞核深染，有时有一个小而显著的核仁，胞浆少而嗜双色性，核浆比高，
分裂象常较少，1-2个/HPF
可见涎腺腺样囊性癌所具有的沿神经周围浸润的特点，但不如其常见。
间质 上皮细胞团之间为疏松的纤维性间质，有时为黏液样间质。
鉴别诊断
在诊断皮肤原发性ACC之前，首先要根据临床病理背景除外来自其他器官的转移癌。
与腺样囊性型基底细胞癌的鉴别点是后者上皮团周边细胞核呈栅栏状排列，上皮团周围间质常收缩而形成裂隙。
免疫表型
原发性皮肤腺样囊性癌为EMA、CEA、广谱CK和低分子量CK(CAM5.2)阳性，S100、vimentin局灶阳性,上皮团周边细胞可表达actin。
组织发生学
对于皮肤腺样囊性癌究竟起源于大汗腺还是小汗腺仍有争议，过去被认为是小汗腺肿瘤，但有些病例显示其起源于特化的大汗腺。
预后及预测因素
呈惰性、进行性经过是这个肿瘤的最大特点。皮肤腺样囊性癌复发率高达57%~70%,因此需要作扩大切除。有报道扩大2cm切除后仍有复发，而且复发可以发生于切除后多年，因此，有些人喜欢用Mohs显微外科术。文献上只有4例转移到肺和淋巴结的报道。
导管分化
顶浆分泌
黏液癌(mucinous carcinoma)
定义
原发性皮肤黏液癌(MC)比较罕见，主要见于中老年人，但也有例外。
虽然MC的特点是呈局灶破坏性生长并有转移至区域淋巴结和远隔部位的潜能，但一般呈惰性经过，以多次局部复发为主。从其他器官，尤其是从乳腺和胃肠道转移到皮肤的黏液癌在组织学上与MC无法区分'。
ICD-0编码：8480/3
同义词
原发性皮肤黏液癌(primary cutaneous muci-nous carcinoma),胶样囊腺癌(colloid,gelati-nous and adenocystic carcinoma)。
流行病学
MC非常罕见，常发生于50~70岁，年龄跨度从8岁到84岁，男性稍多于女性。
部位
大多数MC起于头部，尤其是颅骨以及面部的眼睑,少见部位有腋窝、躯干、下肢、肛周和外阴。
临床特点
MC表现为孤立性、生长缓慢的、无痛性结节，呈棕色、灰色或红色，表面光滑，质地软硬不一。透光试验阳性对其诊断有帮助。
大体检查
大体上，MC境界清楚但无包膜，位于真皮和皮下脂肪组织中。肿瘤直径从1~8cm,甚至更大。切除时肿瘤似乎固定于真皮内而不能被“剥脱”,切面呈胶冻样。
组织病理学
MC表现为无包膜的、不对称性真皮肿瘤，可侵及皮下甚至更深部位,有时肿瘤主体外可见卫星结节。
结构MC的特点是有大的嗜碱性黏液池形成，并被精细的纤维性间隔分割成多房性、蜂窝状，黏液湖中“漂浮”着岛状和怪异的簇状肿瘤上皮团，有时可见筛状结构，越靠近肿瘤周边部上皮成分越多，偶尔可见含有黏液或呈大汗腺分泌特点的小腺样和小管结构。
肿瘤细胞较小，呈立方形、圆形或卵圆形，胞浆丰富、可呈空泡状，细胞核小、异型性很小，
分裂象罕见。
上皮性黏液为PAS阳性，不耐透明质酸酶和唾液酸酶。
免疫表型
MC肿瘤细胞表达低分子量CK、CEA、EMA、GCDFP-15、α-乳清蛋白、涎腺淀粉酶、β-2-微球蛋白，S100表达不定。ER为强阳性，PR表达不定。
皮肤原发性黏液癌CK20阴性，可以与CK20阳性的转移性胃肠道黏液癌相鉴别。变异型极少数MC可伴局灶神经内分泌分化或呈浸润性乳腺癌样生长。肿瘤细胞一般不亲表皮。
电镜表现
由分化较差的内层浅染细胞和含黏液的外层深染细胞构成。
鉴别诊断
在诊断MC前，首先应仔细寻找并除外乳腺或其他脏器(涎腺和泪腺、胃肠道、鼻和鼻旁窦、气管、卵巢和肾盂)有无原发癌，因为大多数皮肤黏液癌都是转移性的。尽管转移性黏液癌与皮肤原发性黏液癌相比有细微的组织学差别:如前者肿瘤细胞簇较大、黏液较少、上皮显著多于黏液以及黏液湖中缺乏精细的纤维间隔等，而实际上要从组织学上区分皮肤原发性黏液癌和转移性黏液癌几乎是不可能的。
皮肤恶性混合瘤特点是：管状结构陷于黏液样、软骨样或骨样基质中，细胞呈独特的多角形或浆细胞样，没有黏液癌的蜂窝状结构特点。
组织发生学
MC的组织起源未明，但MC的形态学特点强烈提示其为大汗腺本质。
预后及预测因素
与大多数汗腺癌相反，MC为低度恶性肿瘤，倾向于在原处局部复发，而转移潜能较低。文献报道有10%MC转移至区域淋巴结，只有3%转移比较广泛。MC由于存在卫星结节，多次复发并不少见，但由MC导致的死亡罕见。
大汗腺癌(apocrine carcinoma)
定义
大汗腺癌(AC)是一种呈大汗腺分化的恶性肿瘤。虽然也曾提出过腺样囊性癌、汗腺癌、螺旋腺癌、恶性圆柱瘤和微囊性附属器癌可能为大汗腺起源，但都未得到证实，所以大汗腺癌被单独列出。
ICD-0编码：8401/3
同义词
大汗腺腺癌(apocrine adenocarcinoma,apocrine gland carcinoma)。
流行病学
病因未明。所有患者均大于25岁,提示大汗腺发育成熟是肿瘤发生的前提。
部位
大多数AC位于腋窝，其次为会阴部，少见部位有头皮、面部、胸部以及上肢远端。变异型大汗腺癌有耳的取貯腺癌和眼睑的Moll腺癌。
临床特点
由于文献报道均为散发性病例，而且其中包括一部分良性病变，因此很难确切说出其临床特点，显然在临床上没有能够帮助确定大汗腺癌的特征性改变。
大多数肿瘤为孤立性，但文献报道过一例发生于双侧腋窝的大汗腺癌。大汗腺癌表现为单个或多个、实性或囊性结节，表面皮肤呈肉色或紫色，大小从1.5~8cm,可伴溃疡和出血。
患者年龄从21-91岁，平均年龄为57.9岁。很多病例在诊断前病变已经存在10年以上，甚至长达30年。有些大汗腺癌起于皮脂腺痣。
组织病理学
AC病变一般位于真皮深部，并侵及皮下脂肪组织,也可累及表皮，偶见乳腺外派杰样病变。肿瘤常境界不清，边缘呈浸润性，周围大汗腺有时可见原位癌。
结构肿瘤生长方式多样，可形成管状、乳头状、囊状、筛状、微结节及实性结构。
细胞有丰富的（1）嗜酸性胞浆，胞浆内有PAS阳性耐酶颗粒是其特点，有时胞浆内还含有铁,。（2）细胞核大，圆形或卵圆形，多为空泡状，常有一个显著的嗜酸性核仁。
大汗腺癌的诊断要点是细胞呈顶浆分泌，腔面形成胞浆突起，这个特点一般可以辨认出，但肿瘤分化差时不易识别。
细胞分裂活性不定，从高分化肿瘤的1个/HPF到低分化肿瘤的4个/HPF都可见到。
存在时间较长的肿瘤会发生间变。肿瘤间质常为致密纤维性或玻璃样，可伴显著淋巴浆细胞浸润。
AC局灶可呈黏液癌样或印戒细胞癌样,主要见于眼睑，也可见于腋窝。印戒细胞AC主要见于老年男性。
免疫表型
AC肿瘤细胞表达低分子量CK(CAM.5.2)、EMA、CEA、CK15、GCDFP-,有时表达S100蛋白。如果用SMA或CK5/6检测肌上皮细胞，一般显示为阴性。
鉴别诊断
大汗腺癌主要要与管状大汗腺腺瘤相鉴别，两者的组织学区分有时很微妙。血管和神经浸润表示恶性，而间质浸润却不一定，而且相对较难判断，肿瘤轮廓、细胞多形性以及分裂活性可以为诊断恶性提供线索。
由于AC可伴局灶鳞状上皮化生,因此在鉴别诊断时还要考虑棘细胞溶解性鳞状细胞癌。
AC与皮肤转移性大汗腺样乳腺癌和起于腋窝异位乳腺组织的大汗腺癌几乎无法鉴别，因此皮肤原发性大汗腺癌的诊断有赖于临床病理的密切联系。
组织起源
AC被认为起源于大汗腺，,还有一个令人感兴趣的可能起源是新近发现的位于会阴部的乳腺样汗腺，也可以发生汗腺肿瘤。
预后和预测因素
大多数AC生长缓慢，病程很长。尽管AC容易复发(30%)和转移到区域淋巴结(50%),但总体死亡率低,迄今尚无因广泛播散而导致的肿瘤相关性死亡病例报道。由于远隔部位转移见于AC晚期，因此建议长期随访病人。目前尚无可靠的预后指标。
paget
汗管瘤
微囊性附属器癌(microcystic adnexal carcinoma)MAC
定义
微囊性附属器癌是向一种导管分化的、以局部浸润和破坏为主的低度恶性腺癌，转移能力很低。
ICD-0编码：8407/3
同义词
硬化性汗腺导管癌(sclerosing sweat ductcarcinoma),小汗腺上皮瘤(eccrine epithelioma),汗管瘤样癌(syringomatous carcinoma)。
临床特点
发生于成年人面部，女性更为常见。多发生于面部和口唇，其他部位少见。病变生长缓慢，持续数月到数年。常似一个凹陷的瘢痕，很少形成溃疡。
组织病理学
微囊性附属器癌的典型结构是，表浅部为小的实性或囊性结构，似毛囊漏斗部小囊肿和导管；中层完全由小导管构成，结构精细，常侵犯神经及神经周隙；深部常表现为间质硬化及肿瘤细胞呈印第安火把样排列，总体上给人的感觉是病变由浅(小管和囊肿)而深(上皮索条和硬化)分层排列(图3.3,3.4)。
图3.3微囊性附属器癌。A.肿瘤由实性团巢和少量囊肿组成，而细胞核异型性却不明显，这种特点有助于癌的诊断。B.肿瘤细胞不仅构成导管，还形成索条和小巢。C.这例再次显示了微囊性附属器癌的区域分布特点，表浅层有少量囊肿，而深部皮下组织内为实性细胞团；并非每例病变深部都能见到变扁的导管。D.这例相似于汗孔瘤，由形态一致的细胞形成实性细胞团，有些细胞团由透明细胞构成，有人称这种病变为“汗管瘤样”癌。E.尽管癌的组织结构特点突出，但大多数病变无细胞核异型性。F.外周神经完全被肿瘤包围，注意导管腔。
少数病例伴皮脂腺细胞分化区,还有些病例可见相似于毛鞘分化的区域，这些现象提示为向毛-皮脂腺-大汗腺单位分化。
有时病变完全由导管构成，故有些作者称其为“汗管瘤样癌”或“硬化性汗腺导管癌”,提示这些肿瘤可能来源于小汗腺导管。
有些病例细胞学上呈实性汗孔瘤或透明细胞特点。
微囊性附属器癌细胞分化良好，细胞核无明显多形性，分裂象罕见。事实上，如果发现细胞核有多形性，则要怀疑微囊性附属器癌的诊断。
免疫表型
肿瘤细胞胞浆为AE1/AE3、CK7和bcl-2阳性，
导管腔面细胞膜表达EMA和Ber-EP4,
小管外周细胞为α-SMA和S100阳性。
p53阳性的肿瘤细胞大约不超过25%。肿瘤增生指数较低，Ki-67阳性细胞数小于5%。
CK20、c-erbB-2和CD34均为阴性。
鉴别诊断
主要是作表浅活检时要注意与柱状毛母细胞瘤(促纤维增生性毛上皮瘤)或硬斑病样基底细胞癌(毛母细胞癌)相鉴别，后两者均为CK7阴性。
有时需要与汗管瘤相鉴别。
偶尔还需要与皮肤转移癌相鉴别。
遗传学
文献上只报道过一例微囊性附属器癌有6q缺失。还有一组共报道2例微囊性附属器癌，DNA倍体分析显示其中一例为2倍体，另一例为非整倍体。
预后
治疗方法为外科切除，要尽可能在显微镜下评估切缘状况。少数病例放疗有效，但也报道过有些病例经过放疗后生物学行为更恶。
单个细胞桥接在一起---诊断线索，无肌上皮
附属器的累及
派杰病和乳腺外派杰病(Paget dis-ease and extramammary Paget disease)
定义
乳腺派杰病和乳腺外派杰病为表皮内腺癌，其特点是体积较大的异型性浅染细胞呈单个或小簇状散在分布于表皮内。乳腺派杰病(MPD)为乳头和乳晕的湿疹样病变，几乎所有病例均由深部的乳腺原位或浸润性癌播散而来。
乳腺外派杰病(EMP)是累及大汗腺分布区域皮肤的脱屑性红斑，主要见于男性和女性外生殖器，大多数病例表现为大汗腺原位癌，复发率高，可以侵犯真皮并具有转移潜能。部分EMP是深部组织恶性肿瘤的皮肤表现，其临床和组织学特点与不伴深部恶性肿瘤者无法区分。
ICD-O编码：乳腺派杰病 8540/3乳腺外派杰病8542/3
历史注释
1874年Jame Paget先生首次描述了“约15例”乳头和乳晕部慢性湿疹，并指出所有患者在两年内都发生了乳腺癌。1881年George Thin描述了这种病变的组织病理学特点。1889年，Radcliffe Crocker在描述一组发生于阴茎和阴囊的形态学和组织学类似的病变时首次提出派杰病这个名称。
流行病学
MPD几乎都发生于女性，也有发生于男性的个案报道”。1%~2%女性乳腺癌患者会发生派杰病。10%~28%的派杰病没有临床表现，只有在对乳腺切除标本的乳头进行组织学检查时才被发现。
尚无关于EMP的确切流行病学资料。EMP少见，只占外阴原发性肿瘤的2%以下，其他部位更少见。外阴EMP在女性比男性常见。大多数患者在60岁以上。
病因学
MPD几乎总伴有深部乳腺癌，病因与乳腺癌相同。原发性EMP的触发因素未知，继发性EMP是其深部恶性肿瘤的表现，病因同深部肿瘤。
部位
MPD累及乳头和乳晕部，进展期病例可以波及周围皮肤。
EMP累及大汗腺分布区域，最常见于外生殖器、腹股沟、会阴或肛周，腋窝、眼睑以及外耳道也可发生，但较少见。
临床特点
MPD患者开始时表现为乳头和乳晕红斑，然后进一步发展为脱屑性、附有痂皮的厚斑块，最终形成糜烂或溃疡。斑块或斑片几乎总为单侧性，境界非常清楚，有时伴瘙痒或疼痛。近一半病例可扪及乳腺肿物，进展期病例由于深部癌瘤较大而出现乳头内陷和溢液。并非所有MPD患者都有临床症状，有10%~28%的病例只是在乳腺切除标本作组织学检查时才被发现。
鉴别诊断包括原位鳞状细胞癌和湿疹。一旦诊断为MPD,患者就需要作影像学及其他乳腺癌相关的检查。一旦MPD伴有可以扪及的乳腺肿物，则90%以上为浸润癌；如果临床上未发现肿物，则浸润癌的比例不到40%。
EMP患者最常见的临床表现为瘙痒和烧灼感。皮肤病变为境界清楚的红斑样脱屑性斑片和斑块，可形成溃疡。患者诊断为EMP后需要作彻底检查以确定深部组织有无癌。
肿瘤扩散和分期
MPD组织学检查不伴浸润癌者归为原位癌(Tis)。MPD伴有组织学上与之邻接或非邻接浸润癌成分者，按乳腺癌的分期标准对浸润成分进行分期。
原发性EMP分期可参照外阴肿瘤的FIGO或AJCC的TNM分期系统。经过长时间原位生长期后，EMP最终会浸润真皮并获得转移潜能。伴发于EMP的浸润癌一般首先转移到局部淋巴结，
组织病理学
MPD和EMP的组织学特点
是核大、有显著核仁、胞浆丰富而浅染或嗜酸性的肿瘤细胞散在分布于表皮全层，这些细胞单个散在或成簇，在表皮基底层处常更密集。可形成腺泡结构。
派杰细胞胞浆内可有黑色素，但这并不表示其呈黑色素细胞分化。表皮常伴角化亢进或棘皮瘤样增生，尤其是病程较长者。
EMP的肿瘤细胞常有沿表皮脚分布的倾向。真皮血管周围淋巴组织细胞浸润。40%~70%病例常规黏液组织化学染色显示派杰细胞为阳性。
MPD伴发的原位癌或浸润癌大多呈导管癌分化，小叶癌很少导致派杰病。伴和不伴深部恶性肿瘤的EMP在组织学上无法区分。
组织病理学鉴别诊断
包括派杰样原位鳞状细胞癌、表浅扩散性恶性黑色素瘤、派杰样 Spitz痣、Toker透明细胞、派杰样角化不良症、透明细胞丘疹、皮脂腺癌、表皮内 Merkel细胞癌、小汗腺汗孔癌、皮肤T细胞淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症以及亲表皮性转移瘤。
免疫表型
MPD的免疫表型与其深部乳腺癌是一致的派杰细胞常为低分子量CK 阳性(可用特异性或广谱CK 如CK7、CAM5.2 和 AE1/AE3 检测)和EMA 阳性，多克隆CEA(pCEA)表达不定，不表达LCA 和 CD3。据报道有50%的病例GCDFP-15阳性，这与一般乳腺癌相似。MPD与乳腺癌一样，S100表达不定，从0~26%。约5%的病例ER 和/或 PR 阳性。
原发性 和 继 发性 EMP 肿瘤 细 胞为CK(CAM52,AEIAE3)、EMA和CEA阳性免疫组化特点也可以提示深部有无伴发癌，因为原发性 EMP呈大汗腺癌的染色特点，几乎总是CK7阳性和 GCDFP阳性，而CK20为阴性；而继发性EMP则与之不同，尽管大多数也表达CK7,但CK20 表达更常见，不表达GCDFP。对于CK20 阳性而 GCDFP阴性的 EMP应进行更彻底的检查以确定其深部是否有恶性肿瘤。
对于MPD和 EMP诊断最有帮助的角蛋白标记是CAM5.2 和CK7,因为90%以上的派杰细胞为阳性，而表皮或黏膜正常鳞状上皮为阴性，这个特点使这两种抗体对于评价手术切缘和浸润很有帮助。
组织发生学
MPD几乎总伴有原位或浸润性乳腺癌，是乳腺癌向上波及表皮所致，癌可以是沿输乳管直接蔓延过来，也可以是表皮内转移所致。
确实存在不伴乳腺癌的MPD病例，但极为罕见,有关这些病例的病因都是推测性的，很可能与原发性EMP相似，是起源于Toker细胞的原位大汗腺腺癌。Toker细胞在细胞学上呈良性外观，胞浆透明，普通光镜下约10%的乳头可以见到这种细胞,这些细胞来自输乳管衬覆上皮，呈簇分布于近输乳管开口处表皮内。
原发性EMP为原位大汗腺腺癌，很可能起源于表皮内的大汗腺导管细胞，最近发现，在外阴切除标本的表皮内存在与乳头Toker细胞相似的细胞和乳腺样腺体。
继发性EMP为深部组织发生的恶性肿瘤迁移至表皮所致，与其相关的肿瘤有直肠腺癌、尿道和膀胱移行细胞癌、巴氏腺癌、前列腺癌、皮肤附属器癌以及阴道和宫颈癌。
预后及预测因素
MPD的预后取决于其深部乳腺癌的大小和特点，临床上不能扪及乳腺肿物者预后较好。最近有一项研究，对61例临床上不能扪及肿物的MPD患者作乳头乳晕部锥切及放疗，组织学检查显示有93.3%为DCIS,只有7%为浸润癌，平均随访6.4年后复发率为5.2%(其中1例为DCIS,3例为浸润癌)。
大多数EMP不伴深部组织肿瘤，术后复发率约30%,但不发生转移，约10%进展为浸润癌，甚至进一步发生转移。伴深部组织恶性肿瘤的EMP所占比例各家报道不一，从15%到33%,肛周比外阴更多见,对于这些有伴发瘤的EMP,决定临床生物学行为、治疗和预后的是其伴发瘤。
-------------------------------------------------------------
上文---管状腺瘤对应的恶性肿瘤
管状癌(tubular carcinoma)
定义
管状癌是与管状腺瘤相对应的恶性肿瘤，其特点是肿瘤细胞呈大汗腺分化并伴显著小管结构。
ICD-0编码：8211/3
历史注释
文献报道的第一例管状癌可能包括在1951年Stout和Cooley发表的汗腺癌病例中。
流行病学
管状癌似乎在女性中稍常见，患者大多为中年人。
部位
管状癌最常见于腋窝，少数为双侧性，其他富含大汗腺的部位也可发生
临床特点
管状癌常表现为质硬的红斑样结节，可形成溃疡或与深部组织粘连。管状癌可起于皮脂腺痣。
组织病理学
低倍镜下扫视，
肿瘤为不对称性，境界不清，呈浸润性生长，有明显的簇状小管和导管结构形成。病变常累及真皮全层，可侵及皮下组织。管状结构的大小和形状不一，但一般而言，越往深部，管径越小，表浅部位的较大管腔内可有乳头形成。
高倍镜下，
小管衬覆的上皮细胞有丰富的嗜酸性或颗粒状胞浆，细胞核有多形性，可见分裂象，细胞常伴顶浆分泌，管腔内常充满嗜酸性均质物、泡沫细胞以及坏死碎片。
有些病例除了一般管状癌的结构以外，还可见灶状实性区呈筛状或腺样囊性癌的特点。
与腺样囊性癌相似，管状癌也常可见团块状坏死，但与之不同的是，管状癌肿瘤细胞团内没有基底膜样物质沉积，一般无神经周围浸润，间质较稀疏。
在诊断皮肤原发性管状癌之前，首先要除外内脏管状癌转移到皮肤的可能性。
免疫表型
管状癌表达低分子量角蛋白，腔面细胞表达EMA和GCDFP-15,CEA表达不定。
组织发生学
肿瘤细胞有顶浆分泌以及肿瘤性小管与毛囊漏斗部相移行均提示管状癌呈大汗腺分化，而且已经用酶组织化学法进一步得到证实。
预后和预测因素
皮肤管状癌生物学行为属高度恶性，文献报道的41例中有21例发生转移，其中至少有19例死于广泛转移
---------------------------------------------------
良性混合瘤对应的恶性肿瘤---见上文--上皮，肌上皮，粘液软骨样基质
恶性混合瘤(malignant mixed tumour)
定义
恶性混合瘤(MMT)是一种极为罕见的皮肤附属器癌，生物学行为具有高度侵袭性，易发生转移。尽管MMT的组织学诊断主要是根据肿瘤的双相性特点，而非肿瘤是否由残存的良性混合瘤与癌混合组成，MMT仍被视为良性混合瘤所对应的恶性型。
ICD-O编码：8940/3
同义词
恶性大汗腺混合瘤(malignant apocrine mixedtumour),恶性软骨样汗管瘤(malignant chon-droid syringoma)。
流行病学
MMT是一种极为罕见的皮肤附属器肿瘤，发病年龄跨度很大(从15个月到89岁；平均年龄为50岁),女性更为常见，是男性的两倍。
部位
MTT好发于躯干和四肢，后者主要是指手和足，这与良性型显著不同。
临床特点
MTT大部分临床特点与良性型相似，但就诊时肿瘤要比良性型大得多(直径为2~15cm)。少数病例表现为既往存在的惰性病变忽然生长迅速、形成溃疡或疼痛，提示为恶性。大多数MMT呈相对良性的临床经过，切除前已有较长病史，
肿瘤境界清楚，可有囊性变，不引起疼痛，不形成溃疡，没有特异性临床表现。
大体检查
大体上，大多数MMT为质硬、有境界的、不对称性皮肤或皮下肿瘤，直径可达15cm,切面显示肿瘤内含有多少不等的胶样物。由于肿瘤呈浸润性生长，因此不可能被轻易挖净。
组织病理学
MMT起于真皮或浅表皮下组织，表现为体积较大的、不对称性、界限不清的、分叶状双相性肿瘤，边缘呈浸润性，周围常有卫星结节。偶尔可见良性和恶性混合瘤并存区域，但这并不是诊断MMT所必需的条件。
MMT由上皮和间叶两种成分构成，其中上皮成分主要分布在肿瘤周边部，而间叶性软骨样成分在中央区较丰富。软骨黏液样肿瘤基质含有透明质酸和硫酸黏多糖，为PAS阴性,骨化罕见。
上皮成分聚集形成不同大小的索条状和巢状结构，其中夹杂有小管形成区。小管结构可呈伸长的大汗腺样，至少衬覆两层上皮，管腔内面细胞伴大汗腺样分泌现象，外层细胞呈浆细胞样/肌上皮样分化；小汗腺分化相对少见，表现为衬覆单层非典型性上皮的小圆形管。但是MMT常常只有实性上皮团而无小管分化。上皮性肿瘤细胞可以貌似良性,也可以有显著的细胞核异型性和多形性、核浆比高、分裂象多,灶状坏死常见。典型的上皮性肿瘤细胞为立方形，伴有多角形或浆细胞样特点,后者提示肿瘤为肌上皮/大汗腺起源，可以作为MMT的诊断线索。
免疫表型
肿瘤细胞显示为肌上皮表型，共表达S100和角蛋白,少数细胞表达actin。黏液样基质内的梭形细胞为vimentin阳性。
电镜表现
肿瘤细胞显示肌上皮的超微结构特点，有桥粒和丰富的胞浆内微丝。但迄今为止超微结构研究尚未发现有大汗腺或小汗腺分化的证据。变异型尽管MMT有独特的结构上的恶性指征，如不对称性、界限不清、浸润性边缘以及卫星结节，但有时细胞学上可以貌似良性。
近来报道的发生于软组织的恶性混合瘤在组织学特点上与皮肤MMT有重叠，而前者被认为是软组织肌上皮肿瘤家族成员之一。
鉴别诊断
骨外黏液样软骨肉瘤中可见散在分布的长圆形肿瘤细胞巢，无导管或小管结构，肿瘤细胞为CK阴性。
黏液癌和黏液乳头状室管膜瘤具有独特的PAS阳性细胞外黏液样间质。
皮肤肌上癌呈单相性分化，只有零星的黏液样间质。MMT和皮肤肌上皮癌在组织学有重叠，可以归为同一类肿瘤
组织发生学
MMT起源不明，其发生可能与良性混合瘤也无关联。MMT起源于肌上皮的说法似乎最有道理,可以将其归入皮肤肌上皮肿瘤家族。
预后和预测因素
MMT呈浸润性和破坏性生长，局部复发率高，易发生区域淋巴结、肺和骨转移(转移率>50%),致死率为25%,
但有35%MMT既不复发也不转移(“皮肤非典型性混合瘤”)。
一般而言，MMT以病程长而著称。非转移性MMT与确认为恶性的MMT组织学表现相似，从貌似良性的细胞外观到有显著细胞核异型性和大量分裂象均可见到，在发生转移前彻底切除可以获得无瘤生存机会。
----------------------------------------
上文倒数第二个病--螺旋腺瘤，对应的恶性----拼图，淋巴细胞，明细胞，暗细胞
螺旋腺癌(spiradenocarcinoma)
定义
螺旋腺癌是由良性螺旋腺瘤恶变而来的一种恶性附属器肿瘤。
ICD-O编码：8403/3
同义词
恶性螺旋腺瘤(malignant spiradenoma)。
流行病学
螺旋腺癌极为罕见，迄今为止文献报道共约50例。肿瘤主要见于中年人(平均年龄为55岁),无性别差异。
部位
螺旋腺癌可见于身体任何部位，但最常见于下肢、躯干和头颈部。
临床特点
典型病例表现为在较长病史的基础上，病变突然增大、形成溃疡、出现疼痛或颜色发生改变。肿瘤大小从0.8~10cm。在作出诊断前，基础病变平均存在年限约为20年。螺旋腺癌患者可伴有多发性螺旋腺瘤，而后者常与圆柱瘤伴发”。
组织病理学
所有病例的病变内都可见一般的良性螺旋腺瘤区域，表现为由两型细胞构成的、境界清楚的真皮内结节。
起于良性螺旋腺瘤的螺旋腺癌有两种组织学类型。
一种类型可见从良性逐渐过渡到恶性的移行区，细胞成分从良性肿瘤的两型细胞不知不觉地移行为单一的癌细胞，螺旋腺瘤中常见的一些结构特点消失，代之以境界不清的细胞巢索，腺管和导管样结构以及玻璃样小球减少或消失，上述变化在早期病变中非常局限，取材不全容易漏诊。
另一种类型表现为恶性区与良性区相邻但不移行，这类肿瘤组织学表现多样，可呈鳞状细胞癌样、鲍温病样、腺瘤样、导管癌样，甚至呈组织细胞性肿瘤样、伴横纹肌母细胞或骨肉瘤分化的癌肉瘤样。
在这两种类型病变的进展期都可以见到坏死、出血以及浸润性生长现象。
免疫表型
螺旋腺癌表达大多数类型的角蛋白、CEA、EMA以及点状表达S100蛋白，还有p53过表达的报道
组织发生学
尽管螺旋腺癌在理论上起源不明，但由于缺乏独特的镜下特点，因此其组织病理诊断需要在恶性病变内找到螺旋腺瘤的成分才能确定。
体细胞遗传学
TP53突变见于螺旋腺癌中的癌成分，而螺旋腺瘤则没有TP53突变。
预后及预测因素
螺旋腺癌是一种侵袭性肿瘤，可以多次局部复发、最后广泛转移导致死亡。转移常见于淋巴结、骨和肺。治疗主要依靠手术，其他辅助治疗和化疗效果还有待证实。
