中老年男性患者，同时患有高血压、糖尿病等基础疾病。近半月来于爬楼或情绪激动时出现胸闷、气促，近2天来症状发作时程度明显加重。入院检查LDL-C 3.51 mmol/L，行超声心动图示左心室射血分数62%，初步诊断为急性高侧壁心肌梗死，立即给予冠脉介入治疗。
对于此类患者，术后应如何进行血脂管理？
病史梳理
基本信息：患者，男，65岁。
主诉：活动后胸闷、气促半月，加重2天。
现病史：近半月来于爬楼或情绪激动时出现胸闷、气促，持续10～15分钟左右，休息后可逐步缓解。近2天来症状发作时程度明显加重，且持续半小时左右方可缓解。
既往史：高血压病史10余年，最高收缩压180 mmHg以上，未规律服药。2型糖尿病史10余年，服用二甲双胍500 mg bid，空腹血糖10～13 mmol/L。
个人史：吸烟史30余年，每天2包，已戒3年。
体格检查：血压164/100 mmHg，心率68 bpm。颈静脉无充盈，心肺听诊无殊，下肢无水肿。
实验室检查：
（1）心肌酶学：TNI 15.90 ng/mL ↑，CK-MB 88.5 ng/mL ↑，CK 1197 U/L ↑ 。
（2）BNP：112 pg/mL ↑。
（3）肝功能：ALT 13 U/L，AST 88 U/L，TBIL 14.5 μmol/L。
（4）肾功能：SCr 85 μmol/L ，eGFR-EPI 86 mL/min/1.73m2。
（5）血脂：TG 1.16 mmol/L ，TC 5.48 mmol/L ，HDL-C 1.66 mmol/L ，LDL-C 3.51 mmol/L。
心电图检查：
图1. 入院心电图检查结果
胸片：
图2. 入院胸片检查结果
超声心动图：左室壁节段性运动异常（左室侧壁心尖段、下壁心尖段）。LVEF 62%。
初步诊断
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；
（2）急性高侧壁心肌梗死、Killip I级；
（3）高血压病（3级，很高危）；
（4）2型糖尿病。
治疗经过
治疗方案：冠脉造影+介入治疗
图3. 第一次支架植入术中冠脉造影
治疗效果
（1）术后情况：患者胸闷症状明显缓解。
（2）术后监测心肌酶：TNI 2.81 ng/mL ↑；CK-MB 2.0 ng/mL ；CK 77 U/L。
（3）术后心电图：
图4. 术后心电图检查结果
出院带药
阿司匹林 100mg qd；替格瑞洛 90mg bid；普伐他汀 40mg qn；美托洛尔缓释片 47.5mg qd；培哚普利 4mg qd；单硝酸异山梨酯缓释片 40mg qd；PCSK9抑制剂：依洛尤单抗注射液140mg q2w；埃索美拉唑 20mg qd；阿卡波糖 50mg tid；二甲双胍 0.5g tid；格列齐特缓释片 30mg bid。
1月后复查
（1）冠脉造影：LCX原支架通畅、无支架内再狭窄。
（2）于LAD远段至近段串联植入：
Firehawk 2.25*23mmDES；
Firehawk 2.5*23mmDES；
Firehawk 3.0*23mmDES。
图5. 第二次支架植入术中冠脉造影
（3）血生化：LDL-C降幅达81%。
表1. 术后1月血脂指标变化
表2. 术后1月安全性指标变化
5年后复查
（1）冠脉造影：原支架无显著再狭窄。
图6. 5年后复查冠脉造影结果
（2）血生化：
表3. 术后5年血脂指标变化
表4. 术后5年安全性指标变化
诊疗心得
ASCVD风险分层：该名患者属于中老年男性，ACS患者合并多支病变，且合并糖尿病、高血压等多个高危险因素，属于超高危ASCVD患者。
降脂目标：基于我国最新血脂管理指南，该名患者LDL-C水平需控制＜1.4 mmol/L且较基线降低≥50%。
降脂策略：直接启动他汀联合PCSK9抑制剂，缩短疗程，快速降脂达标。
FOURIER-OLE研究[1]证实，ASCVD患者长期他汀联合PCSK9抑制剂能有效降脂，增加心血管获益。同时，心肌梗死后早期LDL-C降低与心血管事件风险降低显著相关[2]。对极高危ASCVD患者，应尽早应用PCSK9抑制剂，并长期维持治疗。
普伐他汀的安全性优势：
a. 普伐他汀是水溶性他汀，与脂溶性他汀比较，对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，仅选择性作用于肝脏，既能有效降低血清胆固醇水平，又能防止不良反应发生。
b. 长期安全性经循证医学证据证实：WOSCOPS 20年随访研究[3]结果显示，应用普伐他汀长期治疗不增加癌症和非心血管死亡风险。
c. 肌肉和肾脏安全性好：美国食品与药物管理局（FDA）不良事件报告安全性分析[4]显示，临床常用的4种他汀中，普伐他汀的肌肉和肾脏安全性较好。
d. 不增加新发糖尿病风险：多项META分析[5,6]结果显示，普伐他汀基本无新发糖尿病风险。我国《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》推荐首选普伐他汀以降低肝脏和肌肉不良反应和新发糖尿病风险。
e. 药物相互作用风险低：普伐他汀不经CYP450代谢，有利于避免常见药物相互作用。
讨论环节
对于该患者的诊疗，胡伟教授、权薇薇教授、张维峰教授也展开了热烈的讨论，并分享了个人的临床实践经验及见解。
胡伟教授
血脂管理的最终目标是为了降低心血管事件的发生率和相关死亡率。ASCVD患者越早实现血脂控制达标，其心血管风险越低，因此对于ASCVD患者来说，尽早进行血脂管理是很有必要的。在此基础上，应重视血脂的长期、平稳达标。达标持续时间越长、血脂波动越小，心血管风险越低。
为实现血脂早期达标，超高危ASCVD患者建议采取以他汀类药物为基础，联合其他不同机制降脂药物，以实现1+1＞2的降脂效果，更进一步降低ASCVD风险。本例患者采用普伐他汀+PCSK9抑制剂的联合策略，患者5年随访血脂控制达标；普伐他汀长期应用安全性较好，对肝脏、肌肉影响较小，是非常合理的治疗方案。
权薇薇教授：
本例患者为中老年患者，合并多种基础疾病，可能存在肝肾功能减退、多重用药的情况，应采取兼顾有效性和安全性的个体化降脂策略。超高危ASCVD患者LDL-C需降至＜1.4mmol/L且较基线水平降低50%以上，单用他汀类药物治疗可能难以达标，需联合降脂治疗。
在降脂达标的基础上，中老年患者可优选水溶性他汀，如普伐他汀。普伐他汀对肝肾功能和肌酸激酶的影响较低，且不通过 CYP450 代谢，因此很少与其他药物发生相互作用，从药物安全性角度是一个很好的选择。同时，本例患者合并糖尿病，服用他汀类药物时，可能会引起血糖升高。普伐他汀在他汀类药物中属于对糖代谢影响较中性的药物，对本例患者而言是合适的降脂选择。
张维峰教授：
同意两位教授的观点，急性冠脉综合征（ACS）患者心血管复发风险高，应尽可能实现早期、长期的血脂控制达标，追求血脂管理进一步优化。考虑到强化降脂能为ASCVD患者带来更多心血管获益，因此在本例患者基线LDL-C较高、预估他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标的情况下，采用了普伐他汀联合PCSK9抑制剂的治疗方案。有赖于患者的积极配合，其各项血脂指标长期控制在理想水平，取得了较为满意的治疗结果。
参考文献：
[1] O'Donoghue ML, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation. 2022;146(15):1109-1119.
[2] Schubert J, Lindahl B, Melhus H, et al. Low-density lipoprotein cholesterol reduction and statin intensity in myocardial infarction patients and major adverse outcomes: a Swedish nationwide cohort study. Eur Heart J. 2021;42(3):243-252.
[3] Ford I, Murray H, McCowan C, Packard CJ. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2016;133(11):1073-1080.
[4] Sakaeda T, Kadoyama K, Okuno Y. Statin-associated muscular and renal adverse events: data mining of the public version of the FDA adverse event reporting system. PLoS One. 2011;6(12):e28124.
[5] Singh H, Sikarwar P, Khurana S, Sharma J. Assessing the Incidence of New-onset Diabetes Mellitus with Statin Use: A Systematic Review of the Systematic Reviews and Meta-analyses. touchREV Endocrinol. 2022;18(2):96-101.
[6] Navarese EP, Buffon A, Andreotti F, et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2013;111(8):1123-1130.
