![]()
![]()
![]()
大疱性类天疱疮（BP）是临床常见的自身免疫性大疱病，糖皮质激素（以下简称激素）外用或系统应用是其一线治疗选择，多数患者治疗反应良好，经过一定时间的维持巩固可以达到治愈目标。尽管如此，大疱性类天疱疮治疗中也存在一些难点，如病情严重难以控制、对治疗抵抗、治疗后复发、合并复杂共病或合并症等，构成临床挑战。在合理、科学、安全地用好激素的基础上，根据患者的具体情况进行充分的分析和评估，通过调整糖皮质激素剂量，单独或联合使用免疫调节剂、免疫抑制剂、生物制剂、小分子靶向药物等方法，可以有效地化解治疗难题，使患者的病情得到稳定控制。
大疱性类天疱疮的治疗难点与对策
王刚
空军军医大学西京皮肤医院，西安 710032
【引用本文】 王刚. 大疱性类天疱疮的治疗难点与对策[J]．中华皮肤科杂志，2024, 57（10）：887-890. doi：10.35541/cjd.20240264
![]()
对于皮损广泛的严重病例，一般从0.75 mg·kg-1·d-1开始，治疗7 d后病情控制不满意者可加量至1 mg·kg-1·d-1；若1 ~ 3周后仍未得到控制，则应考虑联合免疫抑制剂或其他治疗方法。联合免疫抑制剂时可根据患者的具体情况，选择甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺等。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换或双重膜血浆滤过（DEPP）也可作为重度BP患者的联合治疗选择。包括生物制剂和小分子药物的度普利尤单抗、奥马珠单抗、利妥昔单抗，以及JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、阿布昔替尼和乌帕替尼等均有临床成功应用治疗BP的报告。即使是重症BP患者，外用激素仍具有重要价值，建议选择超强效或强效激素，每天30 g分1 ~ 2次外涂于除面部和糜烂面以外的全身皮肤。BP患者经正规治疗方案治疗1个月后，仍有新发水疱每天超过5个者定义为顽固性BP。对于顽固BP，可尝试以下治疗方案：①IVIG，0.4 g·kg-1·d-1，连续3 ~ 5 d，必要时3 ~ 4周后可重复治疗；②奥马珠单抗，300 ~ 450 mg，皮下注射，每2 ~ 4周1次，适用于循环IgE水平较高的患者；③度普利尤单抗，首次600 mg皮下注射，之后300 mg每2周1次，适用于瘙痒剧烈伴嗜酸性粒细胞比例和/或总IgE升高的患者；④利妥昔单抗，第0、14天各予0.5 ~ 1 g静脉滴注；⑤血浆置换或DEPP，血浆置换方案为每周1次，每次2 ~ 3 L，或连续2次，间隔12 d为1个周期；DEPP方案为每周2次，连续2周；⑥激素冲击疗法，对于病情严重、常规剂量激素治疗反应不佳的患者可在谨慎评估的前提下尝试冲击疗法；常用甲泼尼龙0.5 ~ 1.0 g/d，连续3 d，然后回到常规激素剂量。![]()
BP复发除治疗不充分外，患者的个体因素有重要影响。对于复发病例，处理方法首选激素加量（包括外用或系统用激素），如能再次满意控制病情则维持至少1个月后再逐渐减量。若复发后激素加量仍不能有效控制，可参考上述顽固病例的应对策略联合或调整新的治疗方法。BP治疗中联合使用免疫抑制剂、免疫调节剂等非激素药物以减少激素的用量、缩短激素疗程，被称为节省激素疗法（CST）。其他针对BP复发的探索还包括长期应用度普利尤单抗、联合JAK抑制剂等。BP患者经常伴有复杂的共病或合并症，这些疾病很大程度地影响BP的发生发展、治疗决策、疗效与安全性以及患者的预后，必要时请相关学科协助制定治疗方案。对合并糖尿病的BP患者治疗要尽可能减少激素的用量和疗程，采取非系统激素疗法或CST策略，治疗过程中还要严密监测血糖并给予有效的血糖控制措施。BP合并银屑病时，激素治疗可能导致银屑病反复发作、病情加重甚至转为脓疱型等严重类型。此时可考虑采用对BP和银屑病均可能具有治疗作用的免疫抑制类药物，如传统免疫抑制剂、托法替布等小分子靶向药物。目前尚无证据表明BP与恶性肿瘤的发生存在内在关联，但老年人同为这两类疾病的高发人群，当BP患者同时有恶性肿瘤存在时，其治疗和预后均会受到明显影响。妊娠期发生的BP治疗原则为兼顾孕妇和胎儿的安全，积极缓解瘙痒，控制或减少新发水疱。轻症患者的一线治疗是外用激素，瘙痒明显者可尝试口服抗组胺药；中重症患者首选中小剂量系统用激素，建议选用非含氟激素制剂如泼尼松、泼尼松龙等，一般认为剂量 < 20 mg/d时安全性良好。
更多精彩内容请点击阅读原文
本号为《中华皮肤科杂志》编辑部微信公众号，任何报刊、网站、微博、微信公众号等在未征得本编辑部同意的前提下，不得对本号原创作品进行转载、摘编。如需转载、摘编，需征得编辑部同意，并支付稿酬（个人微信进行转发，分享，不受约束）。
![]()
喜欢这篇文章，就在下面![]()
吧！
